Diagnostika a léčba HKMP v roce 2026: Co je potřeba vědět
Na začátku září se v Českých Budějovicích konalo odborné setkání Medical Tribune nazvané Jak změnit trajektorii dopadu hypertrofické kardiomyopatie (HKMP). Řeč byla (nejen) o vlivu nemoci na každodenní fungování a kvalitu života pacienta, diagnostice i léčbě HKMP, o tom, co by se dalo změnit nebo posunout. Podrobnosti vám přinášíme ve dvou článcích. V tomto prvním shrnujeme sdělení z odborných přednášek týkajících se diagnostiky a léčby HKMP. S nimi vystoupili prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D., z 1. LF UK a II. interní kliniky – kardiologie a angiologie VFN v Praze, doc. MUDr. Jiří Bonaventura, Ph.D., z 2. LF UK a Kardiologické kliniky FN Motol a Homolka a vedoucí Echokardiografické laboratoře Kardiocentra Nemocnice České Budějovice MUDr. Štěpánka Šindelářová.
Jak správně diagnostikovat hypertrofickou kardiomyopatii
Na diagnostiku se zaměřil prof. Paleček [1]. Připomněl, že guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro management kardiomyopatií z roku 2023 definují HKMP u dospělých tloušťkou stěny levé komory (LK) aspoň v jednom segmentu ≥ 15 mm, měřeno jakoukoli zobrazovací technikou, v případě tloušťky 13–14 mm diagnóza hypertrofické kardiomyopatie (HCM) vyžaduje i vyhodnocení dalších parametrů (rodinné anamnézy, nekardiálních příznaků a známek, EKG abnormalit, laboratorních testů a multimodálních zobrazování srdce) [2]. U prvostupňových příbuzných jasných probandů s HKMP stačí k diagnóze tloušťka stěny 13 mm. Pravděpodobnost HKMP u příbuzných zvyšuje přítomnost jakékoli další morfologické abnormality, zvláště v přítomnosti abnormálního výsledku elektrokardiografie (EKG).
HKMP lze slovy přednášejícího označit za „syndrom“. V posledních letech se ukazuje, že se jedná o onemocnění s multifaktoriální etiopatogenezí. Mutace v genech sarkomerních proteinů jsou za ním ve 40–60 procentech, ve 25–30 procentech zůstane příčina neznámá a 5–10 procent představují hlavní fenokopie HKMP v dospělosti, z nichž jsou stěžejní amyloidóza a Fabryho choroba.
Diagnostika musí být komplexní (pečlivá anamnéza, včetně rodinné, fyzikální vyšetření, včetně možných extrakardiálních příznaků, EKG, dále echokardiografie, MRI, laboratorní vyšetření, molekulárněgenetické vyšetření).
Téměř polovina (46 %) jedinců s HKMP je v době diagnózy asymptomatická a k odhalení dojde náhodou podle šelestu na srdci při preventivní prohlídce nebo dle abnormálního výsledku EKG [3]. Dále 20–25 procent jedinců má nebo vyvine v průběhu sledování fibrilaci síní, kolem pěti procent se dostane do takzvané end‑stage fáze, kdy dochází k poklesu ejekční frakce levé komory (EF LK) a stav vyžaduje transplantaci srdce. Riziko náhlé smrti se týká celkově šesti procent jedinců s HKMP. Hlavní symptomy představují námahová dušnost, angina pectoris a synkopy a vyskytují se u obstrukční i neobstrukční formy HCM. „A proto je nesmírně důležité zaměřit se na to, jestli pacient má, ať už v klidu, nebo při provokaci, obstrukci levé komory, dynamickou obstrukci, protože to je jedna z věcí, kterou můžeme v současnosti velmi elegantně farmakologicky ovlivnit,“ doplnil prof. Paleček.
Z důležitých extrakardiálních klinických manifestací fenokopií HKMP vyzdvihl amyloidózu a Fabryho chorobu – ta je vázána na chromozom X (tzn. jsou‑li v rodině postiženi otec a syn, nemůže jít o Fabryho chorobu), její extrakardiální příznaky jsou věkově závislé (v 1. a 2. dekádě života mohou pacienti mít neuropatické bolesti, nevysvětlitelné horečky, ale už se objevují specifické angiokeratomy, ev. cornea verticillata) a HKMP u Fabryho choroby vzniká až v dospělosti – u mužů typicky od 20. roku a u žen od 30. roku života. „To znamená, že pokud má někdo v patnácti letech hypertrofickou kardiomyopatii, tak prakticky jistě netrpí Fabryho chorobou,“ poznamenal prof. Paleček.
EKG je u HKMP základní diagnostickou metodou (určí ji v 99,5 % případů). Téměř polovina pacientů je v době diagnózy asymptomatická a EKG ukáže první patologický nález (normální EKG má cca 6 % osob s touto nemocí). Stěžejní význam má také u fenokopií. Nepostradatelná při lokalizaci a hodnocení hypertrofie a dynamické obstrukce LK a také vyšetřování dalších srdečních ukazatelů je echokardiografie. Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by měl podstoupit alespoň jednou (na začátku) téměř každý pacient s HKMP, důležitá je rovněž i u fenokopií.
Poté následují druhostupňová laboratorní vyšetření (v prvním stupni se zjišťují hodnoty CK, jaterní funkce, NT‑proBNP, proteinurie, renální funkce a troponin), zaměřená už na některé fenokopie, a to i velmi vzácné, a molekulárněgenetická diagnostika [2,4].
Zkušenosti s inhibitorem myosinu ve FN Motol a Homolka
V roce 2023 nastal převrat v léčbě obstrukční HKMP – zavedení inhibitorů srdečního myosinu (mavakamten). Kazuistiku demonstrující její efekt uvedl už prof. Paleček, především ale o této terapii hovořil doc. Bonaventura, který přiblížil zkušenosti s mavakamtenem na souboru tří kazuistik [5].
Kazuistika – první pacient
Dnes 30letému muži byla velmi typická HKMP diagnostikována v roce 2009 jako adolescentovi (14 let), a to náhodně – při fyzikálním vyšetření v rámci alergologického byl zjištěn systolický šelest v prekordiu. Osobní i rodinnou anamnézu měl bez pozoruhodností.
Transthorakální echokardiografie odhalila maximální tloušťku stěny levé komory (MLWT) 30 mm, EF LK činila 80 %, nebyla přítomna nitrokomorová obstrukce. Vzhledem k věku chlapec podstoupil kompletní panel vyšetření se závěrem HKMP. Molekulárněgeneticky byla nalezena patogenní mutace v genu MYBPC3, jednalo se tedy o typickou sarkomerickou formu HKMP. Již na začátku mu byla provedena stratifikace rizika náhlé srdeční smrti (SCD), „což je nedílnou součástí péče bez ohledu na to, zda pacienti mají, nebo nemají obstrukci a jak jsou symptomatičtí“. Rutinně se provádí také MRI srdce – zde potvrdila masivní hypertrofii stěn LK a ukázala poměrně výrazné pozdní sycení gadoliniem. Holterovské vyšetření EKG zachytilo nesetrvalé komorové tachykardie. Pacient byl identifikován jako vysoce rizikový a v lednu 2011 mu byl implantován kardioverter‑defibrilátor (ICD).
Až v roce 2016, už po převedení z Dětského kardiocentra do ambulance pro dospělé, si na plánované kontrole pacient začal stěžovat na námahovou dušnost (třída NYHA [dle funkční klasifikace New York Heart Association] II). A protože dospěl, hypertrofie poporostla k max. 41 mm v mezikomorovém septu (IVS). Transthorakální echokardiografií (TTE) byla diagnostikována nitrokomorová obstrukce ve výtokovém traktu LK (LVOT) i midventrikulárně. V souladu s guidelines pacient dostal v první linii betablokátor [2]. Byl titrován retardovaný metoprolol, a to až na dávku, při jejímž podávání mu ustoupily potíže. Pacient vystudoval vysokou školu, byl ve třídě NYHA I, při rutinních půlročních až ročních kontrolách si na nic nestěžoval.
V dubnu 2022 si na plánované kontrole stěžoval na návrat dušnosti přes pravidelné užívání léků a byla identifikována recidiva obstrukce. Septální redukční terapii si nepřál.
V červnu 2023 byl v EU schválen pro léčbu dospělých pacientů se symptomatickou obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií mavakamten, což si pacient sám zjistil.
Při kontrole v únoru 2024 byla zjištěna další progrese symptomů (NYHA II–III), pacient musel výrazně omezit aktivity, užívá 150 mg metoprololu ZOK denně. Byla podána žádost o schválení úhrady léčivého přípravku mavakamten podle paragrafu 16.
V dubnu 2024 po schválení léčby pacient zahájil užívání mavakamtenu 5 mg denně. Pro nutné molekulárněgenetické vyšetření genu pro CYP450 2C19 byl použit vzorek z dřívějška – pacient byl normálním metabolizátorem, mohl tedy užívat standardní dávkování.
Již při titrační návštěvě po čtyřech týdnech se cítil skvěle (NYHA I).
Od září 2024 byla dávka mavakamtenu titrována na 10 mg.
V květnu 2025 (56 týdnů na léčbě, 32 týdnů na dávce 10 mg denně) TTE: LS (levá síň) 43, LKd (průměr levé komory v diastole) 45 mm, EF LK 75 %, v klidu PG LVOT (tlakový gradient ve výtokovém traktu levé komory) 8 mm Hg, po Valsalvově manévru PG LVOT max. 9 mm Hg, bez významných chlopenních vad. Pacient podstoupil výměnu zdroje ICD.
V březnu 2026 trval stav NYHA I, obstrukce byla eliminována, EF LK 75 %.
Při léčbě mavakemtenem pozor na poklesy některých hodnot
V rámci druhé kazuistiky, kdy se jednalo o 73letou ženu, u níž byla léčba mavakamtenem 5 mg zahájena v březnu 2025 (NYHA II–III) a která je rovněž normálním metabolizátorem, doc. Bonaventura upozornil na důvod, proč je vyšetření metabolismu naprosto zásadní: pokud hodnoty gradientu klesnou pod 20 mm Hg, musí dojít ke snížení dávky nebo k přerušení léčby (pokud je pacient v daném okamžiku na nejnižší dávce). „I v udržovací fázi má pacient, když je normálním, středně rychlým, rychlým nebo ultrarychlým metabolizátorem, standardní dávkování, ale v případě pomalých metabolizátorů máme určitý strop maximální dávky 5 mg,“ konstatoval. U této pacientky byla v červnu 2025 (po 12 týdnech) dávka navýšena na 10 mg denně. Obtíže při léčbě mavakamtenem významně ustoupily (NYHA I). Pacientka byla velmi spokojená, v červnu 2026 při poslední kontrole efekt trval.
Ve třetí kazuistice, u 64leté ženy, bylo nutné léčbu mavakamtenem přes její úspěšnost přerušit, protože EF LK klesla pod 50 %. „Gradienty byly sice eliminovány, není tam prakticky žádný šelest, ale vidíte, že je tam systolická dysfunkce,“ demonstroval doc. Bonaventura obrazem. „A bez ohledu na to, jakým je pacient metabolizátorem, a bez ohledu na úspěch v symptomech a na to, že nemáme gradienty, nemáme symptomy, pacient je šťastný, musíme léčbu mavakamtenem tady pozastavit, protože došlo k poklesu ejekční frakce pod padesát procent. Když se tento pokles stane v jakékoli fázi titrace léčby nebo v udržovací fázi, léčbu mavakamtenem musíte prostě přerušit,“ vysvětlil. „Stalo se to, přestože pacientka je středně rychlým metabolizátorem.“ Doplnil, že přestože pacientka byla po nasazení mavakamtenu nadšená, cítila se skvěle, bylo nutné jí vysvětlit, že po osmi týdnech se léčba musí přerušit a je třeba počkat čtyři týdny na další echokardiogram. „Na dalším echu po vysazení léčby mavakamtenem dochází sice ke vzestupu ejekční frakce levé komory zase do bezpečných mezí, ale vidíte, že SAM (systolický dopředný pohyb, pozn. red.) je zpátky, obstrukce je zpátky, pacientčiny symptomy jsou zpátky a pacientka je opět nešťastná,“ konstatoval doc. Bonaventura. V průběhu roku se situace opakovala: „Prakticky se vždycky stalo totéž. Když klesla ejekční frakce, couvli jsme s mavakamtenem, vrátily se gradienty, vrátily se symptomy a pacientka opravdu nebyla s touto situací spokojená.“ V srpnu 2026 se po udržovací fázi terapie na dávce 5 mg opět dostavily známky systolické dysfunkce. Žena je sice spokojená, ve třídě NYHA I, absolvovala několik letních dovolených, ale se systolickou dysfunkcí. Kazuistiku nechal doc. Bonaventura otevřenou k následné odborné diskusi, jak pokračovat dále.
Docent Bonaventura shrnul, že inhibitory myosinu jsou velmi účinnou farmakoterapií obstrukční HKMP (HOKMP), efektivní i po septální redukční terapii, účinné u pacientů se zcela různými fenotypy i tloušťkami levé komory, a zřejmě budou fungovat velmi dobře u pacientů s typickou hyperkontraktilní levou komorou. „Ale u pacientů, kteří mají preexistující levé raménko s hraniční nebo nepříliš supranormální systolickou funkcí, to vypadá, že nám tak dobře fungovat nebudou,“ dodal.
TASH v léčbě HOKMP: stále má své adepty
Kardiocentrum NČB musí pacienty vhodné pro léčbu mavakamtenem odesílat do jiného centra – do Prahy nebo Plzně. Samo dokáže HOKMP léčit septální alkoholovou ablací (TASH). Jakých výsledků dosahuje, přiblížila MUDr. Šindelářová [6].
Od roku 2004 se jednalo o 45 pacientů, o něco více žen než mužů, ve věku 63 ± 11 let, což je v souladu s literaturou. Pacienti museli být předléčeni betablokátorem nebo blokátorem kalciových kanálů, i po tomto předléčení vykazovat NYHA minimálně II–III, gradient ve výtokovém traktu ≥ 50 mm Hg v klidu nebo při provokaci a museli mít vhodnou septální větev na koronarografii (jeden pacient, který ji neměl, byl odeslán na vyšší pracoviště k prof. Palečkovi).
Výsledky po 1–2 letech doložily, že gradient ve výtokovém traktu se podařilo výrazně snížit. Vstupní byl mezi pacienty velice rozdílný, dva až podezřele vysoké, některé nízké, po 1–2 letech měla většina nevýznamnou až nulovou hodnotu (výjimku tvořila jedna žena, která byla opět poslána k prof. Palečkovi).
Ejekční frakce se téměř nezmenšila (průměrně ze 73 na 72 %), nikomu neklesla pod 60 %. Po 1–2 letech se zmenšila tloušťka septa, kde se to očekávalo (kvůli jizvě způsobené TASH), ale i zadní stěna, která ošetřena nebyla – ta zeslábla ze 14,6 na 12,8 mm), po dvou letech stěna slábla dále.
Přednášející zmínila, že někteří pacienti mohou mít obstrukcí vyvolanou mitrální regurgitaci, a to i docela velkou. V českobudějovickém souboru měla řada pacientů regurgitaci 2. stupně, čtyři pacienti regurgitaci 3. stupně, ti byli i hodně symptomatičtí. Po zákroku většina pacientů neměla žádnou regurgitaci nebo jen stopovou, všechny velké regurgitace vymizely.
Třída NYHA před výkonem byla II/III, u některých pacientů IV. Po TASH naprostá většina pacientů neměla žádné potíže. Několik osob, většinou polymorbidních, mělo NYHA II. Komplikaci představovala pouze trvalá kardiostimulace, k níž dospělo po zákroku osm pacientů, tj. 18 procent souboru, což je podle přednášející v souladu s literaturou. Trvalá kardiostimulace je sice považována za komplikaci, ale ne příliš závažnou.
Od roku 2004 zemřelo celkem 11 členů sledovaného souboru, průměrně ve věku 78 (63–91) let a většinou z nekardiálních příčin. K prvnímu úmrtí došlo asi čtyři roky po TASH. TASH slovy MUDr. Šindelářové „hezky zmírňuje dopad HOKMP a otevírá trajektorii k zářným zítřkům“.
S příchodem mavakamtenu podle ní TASH úplně nevymizí, protože zůstává 5–15 procent pacientů, kteří na tento lék nereagují. V Kardiocentru NČB by nicméně rádi začali mavakamten podávat a rádi by rovněž získali statut centra, slovy přednášející, „abychom se mohli o pacienta v rámci této diagnózy starat komplexně“.
Zdroje:
- Paleček T. Jak správně diagnostikovat hypertrofickou kardiomyopatii. Odborné setkání Medical Tribune „Jak změnit trajektorii dopadu hypertrofické kardiomyopatie“, České Budějovice, 2. 9. 2026.
- Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503–3626.
- Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State‑of‑the‑Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):372–389.
- Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. Diagnostic work‑up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(19):1448–1458.
- Bonaventura J. Léčba obstruktivní hypertrofické kardiomyopatie. Zkušenosti s moderní farmakoterapií. Odborné setkání Medical Tribune „Jak změnit trajektorii dopadu hypertrofické kardiomyopatie“, České Budějovice, 2. 9. 2026.
- Šindelářová Š. Péče o pacienty s HOKMP v Nemocnici České Budějovice, a.s. POV: Kde jsme a kam jdeme? Odborné setkání Medical Tribune „Jak změnit trajektorii dopadu hypertrofické kardiomyopatie“, České Budějovice, 2. 9. 2026.