Pacient má právo vědět, jak bude jeho léčba probíhat, jaké léky mu budou podány a jaká rizika mohou být se zdravotním výkonem spojena. Informovaný souhlas proto není jen podpis na formuláři, ale především výsledek srozumitelné komunikace mezi lékařem a pacientem. Kdy musí mít písemnou podobu a kdy naopak stačí ústní souhlas?

„Proč vám budeme něco říkat, když tomu stejně nerozumíte.“ I tak by se dal zjednodušeně vystihnout dřívější paternalistický přístup k pacientovi.

Do listopadu roku 1989 se pacient, který se chtěl starat o své zdraví a zajímal se o to, jak bude léčba probíhat, jaké mu budou nasazeny medikamenty a zda může dojít k neblahým následkům, mohl setkat s ráznou a stručnou odpovědí. Bylo mu tím naznačeno, že o svém zdraví nerozhoduje zcela on sám, ale tehdejší zdravotní systém prostřednictvím lékařů.

Jak vyplývá z tehdejší praxe, lékař nebo zastřešující ústav národního zdraví, ať již OÚNZ, nebo vyšší pracoviště KÚNZ, nepotřebovali informovaný souhlas podepsaný pacientem.

Jak je tomu ale dnes? Je nutné, aby pacient vždy vlastnoručně podepsal informovaný souhlas? A jak má takový informovaný souhlas vypadat v běžné praxi?

Vždy na papíře?

Stačí ústní rozhovor, nebo je lepší mít vše řečeno i na papíře? To je základní otázka, tedy zda je nutné, aby byl rozhovor mezi lékařem a pacientem zaznamenán, nebo zda postačí ústní komunikace, která nebude nikde písemně zachycena.

Vše záleží na rozhodnutí poskytovatele zdravotních služeb. Ten si může vnitřním předpisem určit, u kterých zdravotních výkonů bude vyžadovat informovaný souhlas v písemné podobě. Výkony, které takto určeny nebudou, mohou zůstat jen v základní ústní formě.

U zdravotních výkonů, které spadají do kategorie rizikových a u nichž by mohlo dojít k poškození zdraví pacienta nebo i k jeho úmrtí, je namístě, aby měl informovaný souhlas písemnou podobu.

Pro jistotu lékaře i poskytovatele zdravotních služeb je zároveň vhodné, aby byl souhlas pacienta zachycen alespoň ve zdravotnické dokumentaci. Může zde být uvedeno, že pacient byl informován a že s výkonem souhlasí. Pokud budou u tohoto poučení přítomni i svědci, kteří se taktéž zapíší do zdravotnické dokumentace, bude to ještě lepší.

Platí to ale i opačně. S příchodem nového občanského zákoníku je od roku 2014 možné, aby pacient požádal lékaře nebo poskytovatele zdravotních služeb o předložení informovaného souhlasu v písemné podobě. Poskytovatel mu musí vyhovět a nesmí odkazovat pouze na ústní rozhovor.

„Kdybych to věděl, tak bych to nepodstoupil“

Jak v občanském soudním řádu, tak i v trestním řádu platí, že jako důkaz lze použít různé důkazní prostředky. Zákon přitom způsoby dokazování vyjmenovává pouze demonstrativně. Nejlépe se však u soudu zpravidla prokazuje písemným dokladem, a proto je vhodné mít informovaný souhlas v písemné podobě.

Může totiž nastat situace, kterou vystihuje nadpis tohoto odstavce. Pacient může při soudním jednání tvrdit, že pokud by byl informován o rizicích určitého zdravotního výkonu a pokud by nešlo o stav ohrožující jeho zdraví nebo život, tak by jej nepodstoupil.

Informovaný souhlas byl již mnohokrát předmětem soudních sporů a opakovaně se k němu vyjadřovala jak vnitrostátní soudní soustava, tak evropská judikatura. Ta stanovila rozdělení informovaného souhlasu na dvě části. Tou nejpodstatnější je samotný osobní rozhovor mezi lékařem a pacientem. Jeho obsahem nemají být jen možné důsledky a rizika, ale také základní informace o zdravotním výkonu, jeho průběhu a případných alternativách.

Písemný informovaný souhlas je potom pouze důkazem o tomto předchozím rozhovoru mezi lékařem a pacientem.

Obdobně je stanovena přesná linie, podle které se i důkladně připravený informovaný souhlas v písemné podobě, podepsaný pacientem, může stát jen obyčejným papírem. Soud totiž bude zajímat, zda byl pacient skutečně v kontaktu s lékařem, který jej o všem informoval, a zda byl pacientův podpis připojen až po důkladném seznámení s jeho zdravotním stavem, navrženým výkonem a jeho možnými důsledky.

V praxi se může stát, že pacient je většinou těsně před zdravotním výkonem narychlo vyzván k přečtení informovaného souhlasu, anebo je mu dokonce sděleno, aby si nakonec ani nic nečetl a rovnou vše podepsal. Příslušný lékař potom jen přidá svůj podpis, kterým deklaruje, že s pacientem vedl obsáhlý rozhovor a že mu pacient mohl klást otázky, což ve skutečnosti nemusí být pravda.

Souhlas má své mantinely

Informovaný souhlas bývá někdy vnímán jako určitá předběžná „pojistka“ pro případ, že by pacient později podal trestní oznámení nebo vedl soukromoprávní žalobu. Pacient může být v očích lékaře vnímán jako možné riziko v případě vzájemných neshod při postupu léčby, a lékař se proto snaží chránit písemnou formou pacientova souhlasu.

Informovaný souhlas však ze zákona musí být zcela svobodný. Pacient k němu nesmí být nijak a nikým donucen. Zároveň platí, že než souhlas udělí, musí získat podstatné informace, aby se mohl rozhodnout. Těmi jsou informace o již propuklé nemoci, jejím původu a příčině, pokud jsou známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji. Následně je důležité pacienta informovat o zákroku, tedy o jeho účelu, povaze, předpokládaném přínosu a možných důsledcích a rizicích.

A tady dochází ke změně. Nejvyšší soud ve svém rozhodnutí konstatoval, že není v silách lékaře informovat pacienta o všech možných rizicích, která u něj mohou případně nastat. Lékař je tedy povinen vyjmenovat a sdělit pacientovi především ta rizika, která jsou v jeho případě nejčastější nebo nejpodstatnější.

Nemajetková újma ve stejném rozsahu, jako kdyby došlo k odborné chybě v neprospěch pacienta, přichází v úvahu jen tehdy, pokud by se prokázalo, že kdyby pacient obdržel informace, které neobdržel, zdravotní výkon by nikdy nechtěl podstoupit. Judikatura tedy stanoví, že pokud to prokázáno není, pacient sice nemá právo na stejnou náhradu, jako kdyby byl zdravotní výkon proveden chybně, má však právo na příslušné odškodnění za zásah do práva na ochranu osobnosti, a to z důvodu, že neobdržel informace, na které měl mít ze zákona právo.

U našich sousedů na západě, ve Spolkové republice Německo, je situace přísnější. Tamní lékař odpovídá i za rizika, která s pacientem neprobral a o nichž pacient nebyl dopředu informován.

Pacient musí být stejně tak informován i o jiných možných alternativních postupech a pooperačních omezeních. Velmi vážným problémem zůstávají také tzv. „formulářové vzory“ známé z odvětví finančnictví a převodu nemovitostí. Existují již dopředu vytištěné smlouvy o půjčování peněz nebo prodeji nemovitostí, do nichž se s klientem jen dopíší základní údaje, aniž by se s ním probíraly podstatné náležitosti smlouvy.

Někteří poskytovatelé zdravotních služeb se tímto postupem nechali inspirovat a obdobné předem vyplněné vzory ve formě informovaných souhlasů předkládají pacientům k podpisu. Jaké je potom čeká překvapení, když se při soudním jednání v první řadě probírá otázka, kdo a jak kvalitně pacienta informoval, a podrobně se zkoumá obsah i samotná forma informovaného souhlasu.

Pacienti se často mylně domnívají, že jednou daný souhlas s léčbou nebo zákrokem již nemohou částečně změnit anebo úplně odvolat. Opak je pravdou: mohou využít obojí.

Nezletilý pacient a souhlas rodičů

Nový občanský zákoník zavedl do našeho právního řádu novou věkovou hranici pro nezletilé pacienty, a to věk čtrnácti let. Od tohoto věku je nutné získat od nezletilého pacienta souhlas se zákrokem do jeho tělesné integrity v případě, že nebude souhlasit s názorem svého zákonného zástupce, tedy nejčastěji rodičů.

Stejně tak to platí i opačně, kdy nezletilý pacient se zákrokem sice souhlasí, ale proti jsou jeho rodiče. Pokud tedy není dán jednotný souhlas obou stran, nenastupuje jako konečný arbitr lékař, ale věc je předložena soudu. Ten s konečnou platností rozhodne ve prospěch jedné ze znesvářených stran.

Zákon vymezuje i případy, kdy není nutné od nezletilého pacienta nebo jeho zákonných zástupců souhlas získávat. Jde zejména o situaci, kdy nezletilý pacient není schopen dát souhlas a současně půjde o záchranu života nebo bude nutné poskytnout neodkladnou péči.

Obdobná situace nastává, pokud je u rodičů podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání nezletilého pacienta. Stejně tak může jít o případy, kdy je nutné provést léčbu duševních poruch.

I v těchto citlivých situacích se ale ukazuje, že informovaný souhlas není jen otázkou podpisu na formuláři. Jeho podstatou je skutečné poučení, srozumitelný rozhovor a možnost pacienta, případně jeho zákonných zástupců, svobodně se rozhodnout. Pokud tento rozhovor neproběhne, potom ani sebelepší formulář nemusí být v případném sporu dostatečnou oporou.

JUDr. René Šifta, MBA et LL.M.
právník a manažer
zakladatel a majitel vzdělávací akademie
Molinek Business Academy, s.r.o.