Jak dostat vše podstatné z interny na tři kila papíru? Těžko, ale stále to jde

Předseda České internistické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Richard Češka, CSc., hovoří o tom, jak obtížné je dnes shrnout aktuální vědění do tištěné publikace, přesto má podle něj stále smysl se o to snažit. A mluví také o tom, jak by chtěl posouvat Mezinárodní společnost interní medicíny, v jejímž čele nyní stojí.

• Stal jste se prezidentem International Society of Internal Medicine. Mohl byste tuto společnost blíže představit?

International Society of Internal Medicine, tedy ISIM, vznikla v roce 1949. Byla založena v Basileji jako sdružení zemí, v nichž interna představovala klasickou „královnu medicíny“. Její zakladatelé vycházeli z představy, že je třeba vnitřní lékařství podporovat i v době, kdy se začíná štěpit na jednotlivé specializace. Některé z těchto specializací postupně získaly mimořádně silné postavení. Když se například podíváme na Evropskou kardiologickou společnost, její velikosti a významu dnes interna jako celek prakticky nemůže konkurovat. ISIM od svého vzniku postupně rostla i co do počtu členských zemí. V současné době sdružuje 65 zemí. Když se u nás před rokem a půl konal Světový kongres interní medicíny, bylo na něm zastoupeno přes 80 zemí. To už je skutečně významné číslo.

• Kam byste chtěl ISIM posunout?

Hlavní akcí je Světový kongres interní medicíny, který se koná jednou za dva roky a bývá poměrně hojně navštěvován. Myslím si ale, že by se měla především výrazně zlepšit vzájemná komunikace mezi jednotlivými národními společnostmi. Bohatší a rozvinutější země a jejich odborníci už dnes organizují lokální semináře; nedávno se například konaly dva v Africe. Mojí vizí je tyto aktivity zintenzivnit a pořádat podobné postgraduální kursy častěji.

Já bych samozřejmě chtěl přispět k tomu, aby se společnost podařilo znovu více rozhýbat. Funkční období president-elect trvá dva roky a tuto dobu jsem využil především k tomu, abych si vybudoval potřebné kontakty. Potom následují dva roky ve funkci prezidenta, a právě během nich bych chtěl udělat co nejvíce, například pořádat pravidelné semináře a webináře pro jednotlivé země. Současně bychom se měli snažit o to, aby si interna zachovala své postavení jako samostatný obor. Je zajímavé, že výrazná superspecializace je do určité míry specifickou cestou Evropy, možná víc Skandinávie a Velké Británie. Cílem společnosti by podle mě měla být naopak podpora komplexnosti vnitřního lékařství, a to jak v nemocniční, tak v ambulantní péči. Myslím, že by se to mohlo podařit. Ve Spojených státech se dnes internisté opět dostávají do popředí a řada zemí, například Jižní Amerika, je výrazně „prointernistická“. Když naopak přijdete do Stockholmu a začnete mluvit o interní medicíně, téměř nevědí, co tím myslíte. Vnitřní lékařství je tam téměř zcela rozděleno mezi jednotlivé specializace, jako jsou gastroenterologie, kardiologie nebo endokrinologie.

Jde tedy o to společnost rozhýbat a zaměřit se na největší výzvu, tedy na spolupráci jednotlivých národních internistických společností. Ty totiž prakticky nikde jinde nemají společnou platformu, na které by se mohly pravidelně setkávat, komunikovat a spolupracovat. A právě takovou platformu by jim ISIM měla nabídnout. Chtěl bych tedy především rozvíjet vzájemné kontakty mezi jednotlivými zeměmi a podporovat internu jako obor v celosvětovém měřítku. Postavení internisty se samozřejmě v jednotlivých zemích liší. Ambulantní internista se může do určité míry překrývat s praktickým lékařem, zatímco v některých zemích může internista současně působit jako praktický lékař. Jedním ze základních cílů společnosti by měla být také podpora méně rozvinutých zemí. Je přitom zajímavé, že právě v některých z těchto zemí může mít vnitřní lékařství historicky mnohem silnější postavení než v Evropě. Například v Jižní Americe je vnitřní lékařství skutečně jedním ze zásadních oborů. Byl bych rád, kdyby například v rámci ISIM vznikaly společné mezinárodní publikace. Nemyslím si, že bychom nutně měli vytvářet další rozsáhlé guidelines. Bylo by užitečné připravovat stručná doporučení pro běžné diagnózy. Guidelines, které mají 150 stran, jsou podle mě pro každodenní praxi téměř k ničemu. Potřebujete doporučení, které se vejde na jednu A4 nebo na jednu obrazovku a jasně vám řekne, jak postupovat. A právě to by mohl být jeden z konkrétních úkolů společnosti.

Myslím si, že Česká republika může v tomto konceptu světových odborných společností hrát významnou roli. Naše medicína je skutečně dobrá. Možná jsem v tomto směru až nekritický optimista, ale myslím si, že to, co se u nás dělá, je opravdu na velmi vysoké úrovni.

• „Interna“ s typickou zelenou vazbou. Kolikáté je to vydání a v čem se liší od předchozích? Kdo například přibyl do autorského kolektivu a jaká nová témata jste se snažili reflektovat?

Na tu knihu můžeme nahlížet z několika pohledů. Na jedné straně je neuvěřitelné, jak se interna během pěti let, tedy v intervalu mezi jednotlivými vydáními, mění. Někdy se až divíme, kolik věcí je potřeba napsat znovu a na kolik témat je nutné podívat se úplně jiným prismatem. Když srovnáme současné vydání s tím prvním, je to úplně o něčem jiném. Dochází tedy k obrovským změnám prakticky napříč podobory vnitřního lékařství. 

Ten druhý pohled spočívá v tom, že učebnice by přece jen neměla být revolucí, ale evolucí. Měla by postupně zachycovat nástup novějších metod, ať už diagnostických, nebo terapeutických. Nejjednodušší by samozřejmě bylo napsat každou kapitolu znovu ve větším rozsahu nebo postupně rozšiřovat rozsah původní, který jsme nastavili při prvním vydání. My se ale snažíme, aby nám učebnice nenarůstala. Stanovili jsme si limit tisíc stran a zatím se nám ho daří dodržovat. Takže ani její hmotnost se příliš nezvyšuje – nevážil jsem to, ale je to někde mezi třemi, čtyřmi kilogramy.

• Je po pěti letech lepší kapitolu pouze aktualizovat, nebo si ji napsat ji od začátku?

Záleží na konkrétní problematice. Nedokázal bych ale říct, že by jedna konkrétní kapitola prošla výrazně větší inovací než ty ostatní. U některých kapitol jsme například změnili autory. Já jsem dokonce sám sebe téměř vyřadil z kapitoly o lipidech, protože si myslím, že už by se na toto téma měl podívat někdo jiný, mladší. Když to píšu potřetí, je můj přístup stále podobný.

Změny jsou tedy opravdu velké. Snažili jsme se také zařadit některá nová témata. Ne snad proto, abychom jim věnovali velkou část faktického obsahu, ale spíše abychom upozornili na to, že dnes patří do interny. Příkladem je umělá inteligence. Chceme, aby ji internisté začali vnímat jako něco, co se jejich oboru bezprostředně týká, a uvědomili si, že interna bude umělou inteligencí ovlivněna stejně jako celá řada dalších medicínských i nemedicínských oborů. Nevím, jestli se k tomu mám přiznávat, ale asi ano – na své prezentace už většinou píšu, že vznikaly ve spolupráci s AI. Umělou inteligenci hodně využívám. Samozřejmě už mi také napsala různé hlouposti, což by se v knize stát nemělo.

• A jaký je to pocit, když knihu uzavřete, pošlete do nakladatelství a řeknete si: konec, teď už na ni nesáhneme. A pak přijde třeba kongres ESC, kde je čtyři nebo pět stěžejních studií, které ukazují něco trochu jiného, nebo dokonce přinesou úplně nové poznatky. Nemáte najednou pocit, že by se tisk měl zastavit, protože je potřeba na změny reagovat?

Myslím, že to je určitý nedostatek knihy, která zkrátka nemůže reagovat okamžitě. Musíme se na věc dívat tak, že je zde určitá základní masa znalostí, která se pravděpodobně příliš měnit nebude a z níž potom vyrůstají jednotlivé výhonky nových studií. Ty mohou potvrdit to, co jsme říkali dosud, ale mohou to také vyvrátit.

Mohl bych uvést příklad studie STAREE s atorvastatinem u lidí starších 70 let, na kterou jsem se ptal jejího hlavního autora Stephena Nichollse. Z hlediska kardiovaskulární mortality přinesla příznivý výsledek, a to 30% redukci kardiovaskulárního rizika, ale pokud jde například o kvalitu života nebo poruchy paměti, tedy to, co starší populaci velmi trápí, ke změně nedošlo. Takže si můžete položit otázku, zda studie vlastně „vyšla“, nebo „nevyšla“. Já bych řekl, že spíše mírně „nevyšla“. A to je přesně věc, kterou už nemáme šanci do hotové knihy promítnout. Objeví se až v dalším vydání. Kniha ale samozřejmě není jediným zdrojem poznání, který mají kolegové k dispozici. Jednou ten konec nastat musí. Pro mě a pro kolegy pracující v podobných oblastech možná není úplně ideální uzavírat knihu před kongresem Evropské kardiologické společnosti, kde se člověk dozví spoustu novinek.

• Zkracuje se alespoň doba od odevzdání rukopisu nakladatelství do chvíle, kdy se hotová kniha dostane ke čtenářům? Všechno se dnes zrychluje…

To mě na vydávání odborných knih trochu mrzí. Ta doba je pořád příliš dlouhá a zdržení je často způsobeno lidským faktorem. Autoři nedodají text včas, recenzenti ho včas nepřečtou, v nakladatelství může být málo pracovníků. Přesto si myslím, že knihy mají stále své místo. A netýká se to jen odborné literatury, může to být i beletrie. Když se podíváte do knihkupectví, jsou pořád plná lidí. Zájem o knihy nezmizel.

Možná je to z hlediska medicíny a vydávání odborných knih nepodstatná věc, ale důležité podle mě je, že „Interna“ nevychází jen jako jeden svazek v krásné obálce se zlatou ořízkou, ale také jako skripta ve třech dílech. Kolegové mě tady na klinice zastavují a říkají: „Teď si nesu tenhle díl, protože se tam píše o tom a o tom.“ Ptají se na konkrétní věci a knihu skutečně používají. Z praktického hlediska je to důležité.

Já sám nejsem počítačový typ, i když samozřejmě trávím u počítače několik hodin denně. Nedokážu ale například číst delší text z počítače nebo jiného elektronického zařízení. Trochu obdivuji lidi, kteří chodí s telefonem a dokážou na něm, byť má pěknou obrazovku, číst.

• Na jakého čtenáře při tvorbě té publikace myslíte? Na medika, který se připravuje na státnici z interny, lékaře před atestací, nebo třeba na primáře?

Primář už bude spíše hledat ve velmi sofistikovaných, úzce zaměřených publikacích. Určitě ale myslíme na mediky a samozřejmě také na lékaře připravující se na atestaci. Řekl bych, že ke kmenové zkoušce z interny by u většiny komisí tato kniha asi stačila. Možná tak tak, ale prošlo by se. Atestace už přece jen vyžaduje o něco víc, ale i pro ni může být „Interna“ dobrým základem.

• Jaké je koordinovat tak široký a různorodý autorský kolektiv? Interna je ze své podstaty velmi široká a různorodá, takže stejné to musí být i s autory, jejich přístupem k textu a terminologii.

Když jsme před mnoha lety připravovali první vydání, moje původní představa byla, že se pokusím většinu knihy napsat sám. Jedním z důvodů bylo, že bych se tím znovu naučil internu alespoň v rozsahu, v jakém jsem ji znal k atestaci. Ukázalo se ale, že to samozřejmě není možné.

Pak jsem si říkal, že by bylo ideální, kdyby každou kapitolu psal jeden nebo dva lidé. Některé kapitoly ale dnes píše třeba dvacet autorů, a to už se skoro koordinovat nedá. Je to také jeden z důvodů, proč se vydání knihy zdržuje. Někdo má napsat třeba jen dvoustránkovou podkapitolu věnovanou určitému oboru, ale kvůli ní pak stojí celá kapitola příslušné superspecializace.

• A je v plánu, že bude „Interna“ vycházet i nadále?

Já jsem pracující důchodce, takže nevím, co bude za dalších pět let. Ale otázka skutečně je: komu takovou knihu předat? Potřebujete člověka, který je ochoten dodržovat určitá základní pravidla a zároveň je toho schopen. Ochota a schopnost jsou dvě různé věci a lidí, kteří splňují obojí, není mnoho. Jsou lidé, kteří jsou geniální, svůj obor znají fantasticky a sám bych se u nich bez váhání nechal léčit, ale nenapíšou ani stránku. Právě to je na koordinaci někdy únavné. Musíte lidi urgovat a zároveň vidíte, že nejsou příliš šťastni z toho, že mají něco psát. A pak jsou lidé, kteří to dělají s radostí. Musím zmínit například Michala Krška, který píše o endokrinologii. Zadám témata, stanovím termín a za měsíc mám kapitolu o endokrinologii napsanou naprosto perfektně. Je přitom jejím jediným autorem a myslím, že je to jediná kapitola v celé knize, která má pouze jednoho autora. Autorský kolektiv je lepší příliš netříštit.