Jaké motivace fungují v podpoře kardiovaskulární prevence?

Po dramatických celospolečenských změnách na konci osmdesátých let minulého století se v České republice skokově prodloužila celková doba života – a velký podíl na tom mělo zlepšení přístupu ke kardiovaskulárním onemocněním. Co se však příliš neposunulo, je celková doba života ve zdraví. Aby i zde došlo k reálnému pokroku, je třeba dále zvýšit důraz na prevenci a důslednou kontrolu kardiovaskulárních rizikových faktorů – a to mají do značné míry v rukou praktičtí lékaři. Co by se mělo stát, aby tuto svou úlohu mohli skutečně naplňovat, a kdo a jak jim v tom může pomoci? To bylo tématem diskuse u kulatého stolu, kterou na začátku léta uspořádalo nakladatelství Medical Tribune. Debata mimo jiné vycházela z toho, jak je úloha primární péče ukotvena v Národním kardiovaskulárním plánu. V tomto vydání Medical Tribune přinášíme souhrn té části diskuse, která se týkala efektivní motivace jak poskytovatelů péče, tak pacientů.

Podle predikce Ústavu zdravotnických informací a statistiky mohou při pokračování současného trendu celkové náklady na pacienty se závažnými kardiovaskulárními onemocněními do roku 2040 vzrůst až na 115 miliard korun ročně. Zdravotní stav nemocných s vyjádřenými kardiovaskulárními rizikovými faktory se bude dále zhoršovat. Mezi nimi se bohužel rekrutuje obrovské množství lidí, kteří budou následně závislí na péči někoho jiného a budou pobírat příspěvek na péči. Jde tedy o problém, který má i své nezanedbatelné systémové konsekvence. Nyní je doba, kdy lze tuto budoucí zátěž významně zmírnit. „To, co nevěnujeme na prevenci na začátku, kde ‚ušetříme‘ pár korun na těch nejjednodušších a nejlevnějších intervencích, následně utratíme v miliardách v sociálním systému, v době, kdy už nebude cesta zpátky,“ uvedla v úvodním videu v rámci kulatého stolu o implementaci Národního kardiovaskulárního plánu v primární péči MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN Brno. Těžištěm diskuse byla mimo jiné identifikace důvodů, proč je v České republice tak velké množství lidí s nedostatečně léčenou dyslipidémií a hypertenzí.

Ekonomická motivace funguje, neměla by ale být jediná

Ing. David Šmehlík, generální ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny, v této souvislosti řekl, že jen málokdy za nedostatečnou kompenzací hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů stojí nedostatek odborných informací: „Guidelines existují, všichni vědí, nebo by měli vědět, co mají dělat. Máme dostatek důkazů o tom, jaký je správný postup, jak pacienta udržet v dobrém stavu, případně jak zabránit rozvoji komplikací nebo je oddálit. Představitelé jednotlivých odborných společností dělají pro edukaci kolegů, co je v jejich silách. Mohou ještě více přednášet, více vysvětlovat, více přesvědčovat, ale o mnoho dále se tím nepohneme,“ uvedl Ing. Šmehlík s tím, že role plátců péče je zde silná. „V současnosti musejí komplexní přístup k prevenci buď vynutit, nebo pozitivní motivací podpořit zdravotní pojišťovny. Když už to lékaři nedělají prostě proto, že je to správná věc, tak ať to dělají, protože se jim takové úsilí finančně vyplácí. Ekonomická motivace by neměla být jediná, ale je to motivace, která může fungovat, a pojišťovny by ji měly využívat více. To především znamená odměňovat a oceňovat ty lékaře, kteří u svých pacientů dosahují léčebných cílů a starají se o nemocné správně. Musíme úhradové mechanismy optimalizovat tak, aby nijak nepoškozovaly ty lékaře, kteří léčí tak, jak mají. Nesmí docházet ke skryté ekonomická penalizaci například za to, že lékař užívá laboratorní vyšetření nebo indikuje léky v souladu s doporučenými postupy.“

Podle Ing. Šmehlíka je příkladem takového program VZP PLUS, na jehož přípravě se během svého působení v největší zdravotní pojišťovně podílel. „Říkali jsme si od začátku, že musí jít o modulární program, což se zúročilo – jednotlivé moduly postupně přibývají. A říkali jsme si, že samotné naplnění indikátorů není cílem. Tím je samozřejmě kompenzace nemocného a jeho správná léčba.“

Programy typu VZP PLUS vznikají v systému, který byl dlouhodobě založen na úhradách za výkony. Programy kvality péče představovaly určitý průlom, protože překonávaly bariéru, kdy nebylo zvykem platit za dosaženou kompenzaci nebo kvalitu péče. I ze strany některých lékařů zazníval názor, že by bylo lepší pouze navýšit hodnotu výkonu. „Argumentovali tím, že neexistují univerzální léčebné cíle, že neexistuje jedna hodnota glykémie nebo jiný jednoduše měřitelný parametr. Ukázalo se ale, že to jde, že je to správná cesta a že ji musíme dělat intenzivněji, protože právě tohle dokáže věci měnit a posouvat dopředu. Pokud pojišťovna v programech akcentuje určitý indikátor nebo konkrétní činnost a zároveň ji finančně ohodnotí, tak lékaři mění své chování. Víme, že to funguje, někdy až překvapivě dobře – chování lékařů se mění. Místo toho, abychom někde ‚naklonovali‘ tisíce hodin práce týdně nebo hledali jiné kapacity, stačilo správně nastavit indikátor a motivaci. Má to smysl. Pokud řekneme, že měření krevního tlaku je důležité, a dobře nastavíme příslušnou pobídku, tak to skutečně něco změní. Každá pojišťovna si to následně vyhodnocuje a podle mě je to správná cesta. Naopak z pohledu pojišťoven máme opakovaně ověřeno, že plošné rozdávání peněz nefunguje.“

I v bonifikačních programech by mohly být cílové hodnoty krevního tlaku přísnější

Prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., předsedkyně České společnosti pro hypertenzi, v diskusi navrhla, že je na čase zpřísnit některé indikátory důležité pro přiznání bonusu. „Určitě bychom měli bonifikovat lékaře za to, že léčí dobře a dosahují u svých pacientů cílových hodnot krevního tlaku. Program VZP PLUS Hypertenze zatím říká pouze to, že bonifikujeme tlak pod 140/90 mm Hg, u lidí mladších 65 let bychom ale měli cílit pod 130/80 mm Hg. U lidí starších 65 let může být primárním cílem 140/90 mm Hg, ale pokud dosáhneme nižších hodnot, mohla a měla by být bonifikace vyšší. Stále mluvíme o klinické inercii, ale nyní máme možnost s tím něco udělat. Případně bychom mohli mít jako indikátor kvality používání fixních lékových kombinací. Doporučení pro léčbu hypertenze se dají shrnout úplně jednoduchým obrázkem. Namístě je zahájení léčby dvojkombinací ve formě fixní lékové kombinace. Následně navýšení léčby na trojkombinaci, opět ideálně ve formě fixní lékové kombinace. Pokud lékař bude tento postup používat, je to samozřejmě určitá známka kvality péče. Víme, že existují určité skupiny pacientů, u kterých máme začínat monoterapií, jsou to například velmi křehcí pacienti, ale myslím si, že u pacientů mladších 80 let není důvod, proč by se nemělo začínat kombinační léčbou.“

Svůj díl zodpovědnosti musí převzít i pacient

Stejně důležitá, možná ještě důležitější než pobídky zaměřené na lékaře je motivace pacientů, aby i oni převzali svůj díl zodpovědnosti. Všechny zdravotní pojišťovny se posouvají k tomu, že pokud pacient spolupracuje a dodržuje léčbu, může získat nějaký benefit, který ho odmění za správné chování a dobrou spolupráci při léčbě. Efektivita těchto programů je ale zatím různá.

MUDr. Zuzana Elbertová, vedoucí oddělení koncepce Odboru smluvní politiky VZP ČR, upozornila, že podobnými programy lze jen těžko oslovit ty, které je třeba zapojit nejvíce. „Myslím, že zásadní motivací by pro pacienta mělo být starat se o své zdraví. Trochu bych se obávala, aby se nepotvrdila teze, že benefity třeba v podobě úhrady pohybových aktivit čerpají hlavně ti, kteří by se pohybovali stejně, protože v tom sami vidí smysl, a hlavní cílovou populaci mineme. Reálný přínos by pak nebyl takový, jaký očekáváme.“

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., místopředseda České kardiologické společnosti, připomněl, že pro zapojení nemocného do hry je stále zásadní časová investice lékaře – a ta stojí peníze: „Kdybychom rozumně zaplatili čas strávený s pacientem, tedy že si s ním sedneme, povídáme si, edukujeme ho a nastavujeme terapeutické cíle, myslím si, že by pacienti odcházeli mnohem motivovanější a vzdělanější.“

Podle prof. MUDr. Aleše Tomka, Ph.D., předsedy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, je velký nevyužitý potenciál i u sester. „Když něco dostane na starost zkušená sestra, tak nediskutuje, nevymýšlí nové postupy a prostě to udělá. Myslím si, že by se to systému neuvěřitelně vyplatilo, kdyby vedení, edukace a motivace pacientů s chronickými onemocněními šlo opravdu více a více do rukou sester.“

Ing. Šmehlík nastínil, že zřetelným trendem je posun od izolovaných intervencí ke skutečnému disease managementu. „Jde o propojení motivace k prevenci, časnému záchytu i k správné léčbě, a to jak na úrovni pacienta, tak i lékaře, respektive poskytovatele péče. Když věci fungují jako celek, nepochybně fungují lépe.“

Praktici: svou laťku si zvyšujeme sami

Přítomní odborníci se shodli, že i v primární péči je nutné vyhodnocovat výsledky konkrétního pracoviště a dávat lékařům zpětnou vazbu, například formou benchmarkingu – jak si stojí ve srovnání s kolegy v okolí a podobně. Podle prof. Tomka je možné i zde zobecnit zkušenosti, které se sledováním a hodnocením kvality získali neurologové věnující se péči o pacienty s CMP. „Je to naprosto vždycky tak, že když se něco měří, tak se to zlepší. O tom není potřeba vůbec přemýšlet. Nikdo nechce být poslední. Kontrola kvality do primární péče nepochybně patří. Je potřeba ji samozřejmě zavádět rozumně. Ze začátku je možné vycházet i z dat o kvantitě. To znamená čistě počtem měření, počtem léčených pacientů ve vlastní populaci, počtem zahájených intervencí. Víme, že prevalence hypertenze se pohybuje v určitém rozmezí. Když pojišťovna vidí praktického lékaře, který na tisíc pacientů předepisuje antihypertenziva jen dvaceti lidem, tak je asi něco špatně. To samé platí pro dyslipidémii. Čistě podle preskripce, věku a počtu pacientů lze mnoho věcí kontrolovat velmi snadno.“

Jak zdůraznil MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, je vždy lepší využívat pozitivní pobídky: „Debata o motivaci se někdy zvrhává do otázky, jak penalizovat ty, kteří něco dělají špatně. Já si ale nemyslím, že mezi námi existuje velká skupina lidí, která chce dělat svou práci špatně. Preventivní prohlídky jsme si změnili sami, i když jsou pro nás náročnější. Mimo jiné proto, že jsme věděli a cítili, že tak, jak jsou preventivní prohlídky dnes koncipovány, už neplní roli, kterou plnit měly. Podařilo se nám zvýšit účast na nich z 50 na 60 procent, a prolomili jsme tak určitý strop, který tu dlouho existoval. Tato nová podoba preventivní prohlídky navíc do určité míry jen dohání to, co se už běžně děje v praxi, včetně rozsahu. Jsme nároční sami na sebe, alespoň většina z nás, a i to by měl systém úhrad reflektovat.“