Je metadon bezpečný?
Americké úřady SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) a FDA (Úřad pro kontrolu potravin a léků) zveřejnily nedávno iniciativu, jejímž cílem je zajistit bezpečnější používání metadonu. Metadon je syntetický opioid, který se používá při léčbě závislosti na opiátech a heroinu a jsou s ním také klinické zkušenosti při léčbě chronických středních až těžkých bolestí, které neodpovídají na podání analgetik neopiátového typu. Problémem při jeho užívání však je relativně vysoké riziko možnosti předávkování, v jehož důsledku může pacient zemřít. Každý rok je celosvětově hlášena řada úmrtí spojených se substitučními léčivy nahrazujícími opiáty, většinou v důsledku zneužití nebo v menším počtu případů i během léčby. Kampaň amerických úřadů reaguje na znepokojivá fakta o zvyšujícím se počtu intoxikací v důsledku nesprávného použití metadonu. Varující je zejména fakt, že počet úmrtí v důsledku předávkování se v posledních letech více než ztrojnásobil - konkrétně vzrostl ze 4 % v roce 1999 na 14 % v roce 2004. Navíc toto číslo narůstá podle údajů FDA mnohem rychleji než u jiných opioidů, proto se americké úřady rozhodly preventivně zasáhnout.
Léčivé přípravky s obsahem metadonu jsou vázány na lékařský předpis. V České republice je metadon registrován k léčbě abstinenčních příznaků při abusu heroinu či opiátů za účelem detoxikace a jako doplňková léčba osob závislých na opiátech, které nejsou schopny jejich užívání ukončit. Metadon je v České republice dostupný dosud pouze v substitučních centrech, kde jej pacienti pod dohledem vypijí (ve formě perorálního sirupu), neboť daná léčba s sebou nese vysoké riziko. Pokud to není možné, je nezbytná konzultace na příslušném pracovišti pro léčbu alkoholismu a drogové závislosti.
Metadon působí převážně na μ‑receptor. Analgetický účinek racemátu je dán téměř výhradně jeho L-isomerem, který je jako analgetikum minimálně desetkrát silnější než D-isomer. D-forma nemá výrazný respiračně tlumící účinek, avšak působí proti kašli. Metadon též působí jako agonista opioidního receptoru κ a σ, což vyvolává analgezii, útlum dýchání a působení proti kašli, nevolnosti a zvracení i proti zácpě. Ovlivněním jádra okulomotorického nervu a pravděpodobně i prostřednictvím opioidních receptorů ve svalech zornice vyvolává metadon miózu. Všechny uvedené účinky jsou reverzibilní, a to po podání naloxonu.
Dávkování metadonu má podle schválených údajů o přípravku svá přesná pravidla. Zahajovací dávka se stanovuje podle závažnosti abstinenčních příznaků. Ve většině případů je iniciální dávka 20 mg perorálně. Po podání první dávky (jakož i po každém dalším navýšení dávky) by se měla sledovat odpověďpacienta. Pokud abstinenční symptomy, tzn. snížená tepová frekvence, rozšířené zornice a zvýšená peristaltika, neustoupí, je možné po dalších třech až čtyřech hodinách podat eventuálně další perorální dávku 20 mg. Dokud příznaky z vysazení nebo intoxikace nezmizí, navyšuje se dávka každý den o 10-20 mg. Léčba obvykle pokračuje perorálním podáváním metadonu v dávce 30-50 mg denně a dávka se může během několika týdnů postupně snižovat. Při tzv. doplňkové léčbě se zahajovací dávka se stanovuje obdobně jako v případě léčby závislosti. Denní dávka (nejlépe ve formě perorálního roztoku) je obvykle mezi 50-100 mg, většinou 60 mg. Léčba obvykle trvá šest měsíců.
Metadon se metabolizuje pomocí enzymů N-demethylací (oxidací) hlavně v játrech. Jeho dva hlavní metabolity jsou biologicky neaktivní. Metadon je substrátem pro isoenzym (CYP) 3A4 cytochromu P450 a v menší míře pro CYP 2D6 a CYP 2B6. Proto je indukcí nebo inhibicí CYP enzymu vyvoláno mnoho interakcí. Při podávání metadonu musí mít pacient v případě nutnosti zajištěno umělé dýchání a musí být k dispozici antidotum - naloxon. Pacienti užívající metadon cítí za normálních okolností úlevu od bolesti po dobu čtyř až osmi hodin, avšak na rozdíl od jiných opioidních analgetik metadon v organismu může přetrvávat 8 až 59 hodin, jak uvádí FDA - tedy dlouho po vymizení analgetického účinku. Předávkování způsobené opakováním nebo navyšováním dávky, případně interakcí s jinými léčivy se projevuje jako pomalé nebo mělké dýchání či změnami srdečního rytmu, což však nemusí být bezprostředně rozpoznáno a v krajním případě může dojít k úmrtí. Dávka antidota naloxonu je pět až deset |ig/kg intravenózně. V případě potřeby se může podání naloxonu opakovat vždy po 10-20 minutách. Vzhledem k dlouhému poločasu metadonu a naopak krátkému poločasu naloxonu je nutné podat antidotum častěji.
FDA a SAMSHA vytvořily program, který obsahuje jednoduché instrukce pro předepisování i užívání metadonu. Zvláště pokud je metadon používán jako analgetikum, což je zejména v USA běžné, může být předepsán kterýmkoli lékařem na recept. V České republice zatím tato indikace nebyla schválena. Proto je program určen pro širokou odbornou i laickou veřejnost a má za cíl zvýšit informovanost o správném a bezpečném užívání metadonu jak v indikaci léčby závislostí, tak jako analgetika. V rámci kampaně budou poskytovány materiály s návodem, jak bezpečně metadon dávkovat, což by mělo podpořit správné používání metadonu všemi pacienty i zdravotníky, kteří ho předepisují nebo přímo podávají. Lékaři by proto měli podle doporučení FDA metadon předepisovat s opatrností a v jednoznačně indikovaných případech, své pacienty řádně poučit o tom, že nesmějí překročit předepsané dávkování, a pravidelně pacienta monitorovat. Pomocí informačních brožur, plakátů a letáků určených pro pacienty i zdravotníky a dlouhodobou spoluprací úřadů s odbornými společnostmi i pacientskými skupinami je třeba realizovat konkrétní praktické kroky k zamezení úmrtí v důsledku předávkování.
Metadon je významný léčivý přípravek, který má své místo na trhu léčiv, neboť přináší řadu výhod, pokud je předepisován a používán řádně a správně. Edukační úsilí, jež bylo podpořeno americkými regulačními úřady, směřuje k zabránění trendu stále se zvyšujícího počtu úmrtí v důsledku jeho nesprávného používání.
Zdroj: