Kala: Léčbu PCSK9 nedává smysl omezovat jen do center

U většiny pacientů po akutním koronárním syndromu jde podle prof. MUDr. Petra Kaly, Ph.D., FESC, FSCAI, místopředsedy České asociace intervenční kardiologie a přednosty Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno, o první projev ischemické choroby srdeční. Už během krátké hospitalizace proto musí být nastavena intenzivní hypolipidemická léčba a jasně formulováno doporučení pro další péči. Slabým místem však zůstává návaznost na ambulantní praxi, dostupnost kardiologů i administrativa spojená s léčbou inhibitory PCSK9. Pro její omezení pouze do center prof. Kala odborný důvod nevidí.

• Můžete zkusit odhadnout, kolik nemocných s akutním koronárním syndromem přichází na vaši kliniku s neléčenou, případně nedostatečně léčenou dyslipidémií?

Těch pacientů je u nás většina. Většina z nich přichází jako dosud neléčení, často s prvním projevem ischemické choroby srdeční. Nemáme k tomu přesná čísla, ale odhaduji, že těchto pacientů bude určitě 60 až 70 procent.

• Co se dá pro nastavení dostatečně intenzivní hypolipidemické léčby udělat už během hospitalizace?

Je potřeba si uvědomit, že pokud je průběh nekomplikovaný, pacient je hospitalizován velmi krátce. Jde o otázku několika dnů, obvykle tří nebo čtyř. Prostor k tomu, abychom pacienta poučili, vysvětlili mu, o co se jedná, jaké jsou rizikové faktory a čemu všemu by měl věnovat pozornost, je tedy relativně malý. Samozřejmě se o to ale snažíme. Edukaci zajišťují jak sestry, tak ošetřující lékaři.

• S jakou dávkou statinu od vás typický pacient po akutním koronárním syndromu odchází?

Jde o intenzivní léčbu, tedy vysokou dávku statinu. V tuto chvíli používáme především dva typy statinů – rosuvastatin v dávce 20 až 40 mg nebo atorvastatin v dávce 40 až 80 mg. Většinou začínáme nejvyšší možnou dávkou. Pokud má pacient skutečně velmi vysoké hodnoty LDL cholesterolu, někdy už léčbu kombinujeme rovnou i s ezetimibem.

• Máte nemocné, kterým byl inhibitor PCSK9 nasazen ještě před dimisí?

Pro mě je to velmi slibná léčba a velmi slibný přístup, zvláště u mladších pacientů. Bohužel se to ale týká jen jednotek pacientů, protože zde narážíme na úhradový mechanismus.

• Jaké jsou vaše zkušenosti s tím, jak předat doporučení dalšího postupu ohledně dyslipidémie do terénu? Jaké formulace týkající se cílových hodnot LDL cholesterolu by měla obsahovat propouštěcí zpráva?

V propouštěcí zprávě máme předdefinovaný text doporučení. Vychází samozřejmě z aktuálních doporučených postupů. U pacientů po akutním koronárním syndromu je cílová hodnota LDL cholesterolu v tuto chvíli 1,4 mmol/l. Snažíme se proto, aby pacient měl hodnotu LDL cholesterolu zkontrolovanou po šesti týdnech. Jiná věc je realita. To je naše doporučení, v praxi se ale potýkáme s tím, že zdaleka ne všichni pacienti to tak skutečně mají. 

• Kdo by se podle vás měl starat o to, aby nemocný po akutním koronárním syndromu dosahoval cílových hodnot LDL cholesterolu? Ambulantní kardiolog, ambulantní internista, praktický lékař? Čí je to zodpovědnost?

Myslím, že minimálně v průběhu prvního roku je to zodpovědnost kardiologa. Je to tedy kombinovaná zodpovědnost kardiologické kliniky a ambulantního kardiologa. V praxi ale narážíme mimo jiné na dostupnost termínů v ambulantní kardiologii, což je širší problém.

• Jak může komplexní kardiovaskulární centrum přispět k tomu, aby v daném regionu byla dyslipidémie u co největšího počtu rizikových pacientů pod kontrolou? Má k tomu nějaké nástroje?

V rámci Jihomoravského kraje zde máme dvě kardiologické kliniky a s profesorem Krejčím už jsme diskutovali o tom, jakým způsobem nastavit adekvátní koordinaci. Netýká se to jen managementu lipidů, ale i dalších oblastí, kde počet pacientů narůstá. Jde například o srdeční selhání nebo arytmie. V případě managementu lipidů musí spolupráce fungovat a měla by být koordinována z naší strany. Znovu narážíme na řadu logistických otázek, ale věřím, že se nám náš region podaří takto nastavit.

• Jak funguje centrum pro podávání protilátek proti PCSK9 při vaší klinice? O kolik nemocných se stará? Jak se do něj nejčastěji pacienti dostávají? Jsou to převážně nemocní, kteří byli léčeni u vás, nebo pacienti referovaní z terénu? Kdo jsou lékaři, kteří vám tyto nemocné posílají?

Máme centrum, které běží už dlouhou dobu. Všechno je o lidech, takže je vedeno skvělou kolegyní doktorkou Šišákovou. Pacientů, o které se staráme, je už více než 400, takže je to opravdu poměrně velká zátěž. Zároveň je to ale také radost, protože pacientům poskytujeme něco, co dává velký smysl, a určitě by jim to mělo zlepšit i prognózu. My se snažíme rizikové pacienty vytipovat, ale spolupráce s terénem je v tomto ohledu zcela zásadní.

• Co je podle vás důvodem toho, že celá řada ambulantních kardiologů s centrem nespolupracuje vůbec?

Řekl bych, že se touto otázkou zabývá podstatná část ambulantních kardiologů, ale rozhodně to nejsou všichni. Myslím, že to souvisí s celkovým problémem, kdy pacientů s kardiovaskulárními chorobami obecně přibývá. Jde navíc o stále složitější pacienty, často s větším počtem komorbidit. Management lipidů je tak jen jednou z oblastí, i když velmi důležitou.

Když jsme začínali, během zhruba dvou let jsme objížděli celý jihomoravský region v rámci seminářů a přímého kontaktu s kolegy. Myslím, že to je prakticky jediná cesta, jak tuto spolupráci zlepšit.

• Je podle vás ještě nějaký odborný důvod pro to, aby byla léčba protilátkami proti PCSK9 omezena do center?

Za sebe si myslím, že ne. Nevidím to jako smysluplné. Na druhou stranu administrativa, která je s tím spojena, a požadavky na to, aby proběhla adekvátní úhrada, vůbec nejsou zanedbatelnou otázkou. V terénu pak narážíme na to, že se tomu kolegové nechtějí věnovat.

Článek vznikl v rámci kongresového zpravodajství z XXXIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Kongresové zpravodajství Medical Tribune je dostupné také ZDE.