Klinické studie: kdo v nich chybí?

Klinické studie jsou základem medicíny založené na důkazech. Jejich výsledky však nemusejí vždy odpovídat potřebám pacientů, kteří následně dostávají nové léčivé přípravky v běžné klinické praxi. Nedostatečné zastoupení žen, seniorů, osob se zdravotním postižením nebo pacientů s více chronickými onemocněními může omezovat vypovídací hodnotu získaných dat a prohlubovat nerovnosti ve zdravotní péči. Na tyto nedostatky se zaměřuje evropský projekt READI, jehož cílem je podpořit inkluzivnější a reprezentativnější klinický výzkum.

Výsledky randomizovaných klinických studií tvoří zásadní podklad pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčivých přípravků. Jejich klinická využitelnost však závisí také na tom, do jaké míry studovaná populace odpovídá pacientům, kteří budou léčbu skutečně dostávat. Pokud jsou některé skupiny obyvatel ve výzkumu zastoupeny nedostatečně, mohou chybět spolehlivé údaje o účinnosti, bezpečnosti, snášenlivosti nebo optimálním dávkování léčby právě u těchto pacientů. Problém se týká zejména žen, starších osob, etnických menšin, obyvatel venkovských oblastí, lidí se zdravotním postižením a pacientů s multimorbiditou.

Překážky přitom nevznikají pouze při samotném náboru. Významnou roli hraje již návrh studie, kritéria pro zařazení a vyloučení, dostupnost studijních pracovišť, srozumitelnost informací pro potenciální účastníky i možnosti dlouhodobého setrvání ve studii.

Kardiovaskulární onemocnění: příklad přetrvávajících rozdílů

Významným příkladem důsledků nedostatečné reprezentativnosti je kardiovaskulární medicína. Přestože kardiovaskulární onemocnění patří mezi hlavní příčiny úmrtí žen, jejich projevy a specifika diagnostiky byly dlouhodobě zkoumány v kontextu poznatků získaných převážně u mužů. Ženy mohou při akutním infarktu myokardu (IM) pociťovat typickou bolest či tlak na hrudi, ale také dušnost, nauzeu, neobvyklou únavu, závratě nebo bolest v horní části zad. Tyto projevy mohou být nesprávně přisuzovány jiným příčinám, což může přispívat ke zpoždění diagnózy a léčby.

Karen Padillová z organizace Global Heart Hub, která sdružuje pacientské organizace zaměřené na kardiovaskulární onemocnění, upozorňuje, že dlouhodobé zaměření výzkumu na muže spolu s nižším povědomím o specifických projevech IM u žen přispěly k přetrvávajícím rozdílům ve výsledcích léčby.

Podle údajů citovaných v rámci projektu READI tvořily ženy v letech 2017–2023 pouze 41 procent účastníků kardiovaskulárních klinických studií. Samotný podíl žen ovšem není jediným ukazatelem reprezentativnosti. Důležité je také jejich zastoupení v jednotlivých věkových kategoriích, zohlednění komorbidit a možnost analyzovat výsledky podle pohlaví.

Senioři a pacienti s multimorbiditou zůstávají na okraji výzkumu

Další významnou skupinou jsou starší pacienti. Klinické studie často zahrnují osoby mladší 75 let, přestože řada chronických onemocnění se vyskytuje především ve vyšším věku. Výsledky studií tak mohou mít omezenou přenositelnost na pacienty, kteří jsou z hlediska zdravotní péče nejvíce ohroženi.

Koordinátor projektu READI Dr. Alberto Borobia z madridské nemocnice Universitario La Paz upozorňuje na rozdíl mezi charakteristikami účastníků některých studií srdečního selhání a populací pacientů léčených v běžné praxi. V jedné z uváděných studií byl průměrný věk účastníků 67 let a více než 60 procent tvořili muži. Naproti tomu podle Borobii se průměrný věk pacientů se srdečním selháním ve Španělsku a v řadě dalších evropských zemí blíží 87 letům, přičemž přibližně 55 procent pacientů tvoří ženy.

Tyto rozdíly ukazují, proč je důležité posuzovat výsledky studií nejen v celé populaci, ale také s ohledem na věk, pohlaví a další klinicky relevantní charakteristiky. U seniorů mohou hrát zásadní roli křehkost, poruchy renálních funkcí, polyfarmakoterapie a souběh více chronických onemocnění.

Právě pacienti s multimorbiditou bývají z klinických studií vylučováni kvůli obavám z komplikací, lékových interakcí nebo obtížnější interpretace výsledků. V klinické praxi však představují významnou část léčené populace. Nedostatek údajů o těchto pacientech může komplikovat rozhodování o vhodné terapii a zvyšovat nejistotu při jejím použití.

Překážky však nejsou pouze medicínské. Nedostatečné zastoupení určitých skupin nelze vysvětlit jen historickými výzkumnými zvyklostmi nebo přísnými kritérii pro zařazení. Podstatnou roli hrají také sociální, ekonomické a organizační faktory. Pro některé pacienty může být obtížné pravidelně dojíždět do specializovaného centra, sladit návštěvy s pracovními a pečovatelskými povinnostmi nebo porozumět odborně formulovaným informacím o studii. Účast mohou komplikovat také zdravotní postižení, omezená mobilita, jazykové bariéry, nedostatečné digitální dovednosti či nedůvěra ve zdravotní systém.

Řešení proto vyžaduje změny v celém procesu klinického výzkumu. Vedle vhodně nastavených kritérií pro zařazení je důležité zlepšit informovanost pacientů, přizpůsobit organizaci návštěv jejich potřebám a zajistit srozumitelnou komunikaci o přínosech a rizicích účasti. Důležitou úlohu mohou sehrát také praktičtí lékaři, kteří mají dlouhodobý vztah s pacienty, znají jejich zdravotní stav a mohou je informovat o možnostech zapojení do klinického výzkumu.

Projekt READI: od návrhu studie k pacientsky orientovanému výzkumu

Na překonání těchto překážek se zaměřuje evropský projekt READI, podporovaný iniciativou Innovative Health Initiative v rámci programu Horizon Europe. Jeho cílem je zlepšit zastoupení nedostatečně reprezentovaných skupin v klinickém výzkumu a vytvořit podmínky pro spravedlivější přístup k účasti.

Projekt se věnuje celému průběhu výzkumu – od plánování a náboru přes podporu účastníků až po jejich setrvání ve studii. Součástí aktivit je vývoj nástrojů a vzdělávacích programů i spolupráce pacientů, pečujících osob, zdravotnických pracovníků, pacientských organizací, výzkumných institucí, farmaceutických společností a regulačních aktérů.

Jedním z připravovaných nástrojů je digitální platforma zaměřená na pacienty, která má usnadnit přístup k informacím o klinických studiích, podpořit porozumění principům inkluzivního výzkumu a propojit zájemce s pacientskými komunitami. Podle informací projektu se na jeho aktivitách podílí 88 partnerů z 20 zemí. Navrhované postupy mají být ověřovány v klinických studiích a pilotních pracovištích, aby bylo možné posoudit, zda skutečně zlepšují reprezentativnost účastníků a dostupnost výzkumu.

„Definice věku se mění. Lidé žijí déle a zůstávají déle zdraví, proto se klinické studie musejí vyvíjet tak, aby odrážely populace, kterým jsou určeny,“ říká Dr. Juliette Guillotová ze společnosti Novartis, která projekt READI vede. Zdůrazňuje význam změny přístupu k náboru účastníků – namísto automatického vylučování některých skupin by měl být výchozím principem jejich začlenění při současném odpovědném hodnocení rizik a zavedení odpovídajících bezpečnostních opatření.

Zvyšování reprezentativnosti klinických studií není pouze otázkou rovného přístupu k výzkumu. Jde také o předpoklad kvalitnějšího hodnocení léčebných postupů a jejich bezpečného využití v klinické praxi. Pro zdravotnické pracovníky je zásadní vědět, nakolik lze výsledky konkrétní studie vztáhnout na pacienta před nimi. Pokud důkazy pocházejí převážně od mladších osob bez významných komorbidit, jejich aplikace u křehkého seniora s polyfarmakoterapií může být spojena s větší nejistotou.

Inkluzivnější výzkum by proto měl zahrnovat nejen širší spektrum účastníků, ale také promyšlenou analýzu rozdílů v účinnosti a bezpečnosti léčby mezi jednotlivými skupinami. Současně je nezbytné zachovat metodologickou kvalitu studií a důslednou ochranu účastníků. Výzvou pro evropský klinický výzkum tak zůstává propojení vědecké rigoróznosti s lepší dostupností a reprezentativností. Cílem není pouze získat více účastníků, ale vytvořit důkazní základnu, která bude lépe odpovídat skutečné populaci pacientů a umožní kvalifikovanější rozhodování o léčbě v každodenní praxi.