Kouření a hypertenze násobí kardiovaskulární riziko

Kouření a arteriální hypertenze se v poškozování srdce a cév vzájemně podporují. Jejich souběh zvyšuje mortalitu, urychluje stárnutí tepen a přispívá k poškození myokardu i ledvin. Zanechání kouření přitom může již během několika týdnů snížit krevní tlak a z dlouhodobého hlediska omezit riziko rozvoje hypertenze. Léčba závislosti na tabáku má proto být běžnou součástí primární i sekundární kardiovaskulární prevence. Začít lze krátkou intervencí při každém kontaktu s pacientem.

U pacienta s hypertenzí se pozornost přirozeně soustřeďuje na hodnoty krevního tlaku a nastavení antihypertenzní léčby. Pokud však pacient současně kouří, zůstává přítomen další významný rizikový faktor, který negativní účinky vysokého krevního tlaku dále zesiluje. Ovlivnění závislosti na tabáku je proto součástí kardiovaskulární prevence, jak na říjnové konferenci České společnosti pro hypertenzi v Mikulově zdůraznila MUDr. Kamila Zvolská, Ph.D., z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „U hypertonika, který kouří, potřebujeme léčit oba rizikové faktory současně. Závislost na tabáku má účinnou léčbu a její nabídka by měla být samozřejmou součástí péče,“ uvedla MUDr. Zvolská.

Riziko roste s intenzitou i délkou kouření

Na vyšší výskyt hypertenze u kuřáků oproti nekuřákům upozorňovaly práce již v 90. letech minulého století a další poznatky přinesly i pozdější studie (Groppelli, 1992; Verdecchia, 1995; Halimi, 2002; Kunutsor, 2025). Velké prospektivní a průřezové studie zahrnující dohromady více než 130 000 osob ukázaly, že riziko roste s intenzitou a délkou kouření. Zvýšené je však toto riziko i u lehkých kuřáků (Bowman, 2007; Gao, 2017; Zhao, 2026). Tento vztah doložila také prospektivní studie PREVEND. U lehkých kuřáků činil poměr rizik rozvoje hypertenze 1,32, u silných kuřáků dosahoval 1,62 (Kunutsor, 2025). Jak ukázala metaanalýza 23 populačních studií, kouření je spojeno rovněž s vyšší tepovou frekvencí (Linneberg, 2015). Důsledky se netýkají pouze samotných kuřáků. Studie zahrnující více než pět milionů čínských žen a údaje o kouření jejich partnerů zjistila souvislost mezi pasivní expozicí tabákovému kouři a hypertenzí u nekuřaček (Yang, 2017). Ani užívání zahřívaného tabáku není z tohoto pohledu bez rizika: zvýšené riziko hypertenze u jeho uživatelů popsala práce Hu a spoluautorů (2024).

Dva rizikové faktory s mimořádně nepříznivým souběhem

Klinický význam kombinace kouření a hypertenze ukazují mortalitní data. Ve studii HOT byla celková mortalita hypertoniků, kteří kouřili, dvojnásobná oproti hypertonikům nekuřákům (Zanchetti et al., 2001). Kouření a hypertenze představují nezávislé rizikové faktory celkové i kardiovaskulární mortality, ischemické choroby srdeční, včetně infarktu myokardu a srdečního selhání (Fagard, 2009). Ve studii Wen a spoluautorů (2008) dosahovalo relativní riziko celkové mortality při současném výskytu hypertenze a kouření hodnoty 4,25. U samotné hypertenze činilo 2,16 a u samotného kouření 1,97. Souběh obou faktorů tak znamenal více než čtyřnásobné riziko oproti referenční skupině. Vzájemné působení se projevuje také v riziku ischemické cévní mozkové příhody. Studie Wu a spoluautorů (2026) prokázala interakci na multiplikativní škále s interakčním OR 1,58 a současně na aditivní škále se synergickým indexem 2,18. Vedle klinických příhod je třeba počítat s orgánovým poškozením. Kouření bylo spojeno se zvýšenou hmotou levé komory, na kterou upozornily mimo jiné výsledky studie ARIC a další práce (Schillaci, 1995; Maheshwari, 2000). Dysfunkci levé komory lze přitom zachytit i u asymptomatických osob (Rosen, 2006). U hypertoniků patří kouření k významným prediktorům albuminurie a zhoršování renálních funkcí (Kunutsor, 2025; Liakos, 2015; Regalado, 2000).

Společné mechanismy poškození cév a srdce

Proč je kombinace obou rizikových faktorů tak nebezpečná? Kouření a hypertenze zasahují srdce a cévy prostřednictvím řady společných mechanismů. Jejich účinky se proto mohou vzájemně posilovat. Jedním z nich je snížení elasticity velkých tepen a zvýšení arteriální tuhosti (Khalili, J Hypertens, 2002; Scallan, Clin Exp Hypertens, 2010; Tabara, Int J Cardiol, 2013). Akutní změnu lze zaznamenat již po jediné cigaretě (Rhee, Am J Hypertens, 2007). Po zanechání kouření se však arteriální tuhost může postupně upravovat. Reverzibilitu těchto změn popsala práce Jatoi a kol. (Hypertension, 2007). Studie HARVEST přiblížila význam souběhu kouření a hypertenze přirovnáním k urychlení stárnutí tepen přibližně o deset let (Saladini, Vasc Med, 2016).

Další cestou je neurohumorální aktivace. Kouření aktivuje sympatický nervový systém a zvyšuje produkci angiotensinu II (Oakes, Am J Physiol Regul Integr Comp, 2018). Přidává se endoteliální dysfunkce se sníženou syntézou oxidu dusnatého, zvýšenou produkcí endotelinu 1 a vyšší tvorbou volných kyslíkových radikálů (Higashi, Hypertension Research, 2023). Významné jsou rovněž protrombotické změny: zvýšení koncentrace fibrinogenu, vyšší adheze trombocytů, zhoršení fibrinolýzy a zvýšení tromboxanu A2. Po zanechání kouření se tyto změny mohou normalizovat (Gorelick, JAMA, 1999). Novější poznatky přinesla proteomická analýza, která identifikovala osm proteinů zvýšených u kuřáků a spojovaných s hypertenzí. Jejich působení zahrnuje podporu zánětu, poškození struktury tepen a protrombotické účinky (Shi, JAHA, 2024). „Kouření a hypertenze poškozují cévy podobnými mechanismy. Jejich společné působení se promítá do tuhosti tepen, funkce endotelu i sklonu k trombóze,“ vysvětlila MUDr. Zvolská.

Krevní tlak může klesnout již během několika týdnů abstinence

Přínos zanechání kouření není pouze dlouhodobý. U osob, které dlouhodobě abstinují, se riziko rozvoje hypertenze může snížit na úroveň nekuřáků (Choi, 2020; Fan, 2022). Změny krevního tlaku lze ale pozorovat podstatně dříve. Po 12 týdnech abstinence popsala studie Tsai a spoluautorů (2021) snížení systolického a diastolického tlaku o 5,4/3,6 mm Hg. V práci Gaya a spoluautorů (2024) dosahoval pokles přibližně 6/2 mm Hg. U žen po menopauze byly příznivé změny zaznamenány již po šesti týdnech (Oncken, 2001). Některé studie naopak uváděly po zanechání kouření vyšší riziko hypertenze. Při bližším pohledu se však jednalo například o osoby s abdominální obezitou (Onat, 2009; John, 2006) nebo o pacienty, u nichž abstinenci doprovázel nárůst obvodu pasu o více než 5 cm (Lee, 2024) či zvýšení hmotnosti o 1,8 kg (Ninomiya, 2024). Jak uvedla MUDr. Zvolská, nárůst hmotnosti může odvykání provázet a souvisí mimo jiné s abstinenčními příznaky. Možnost jeho ovlivnění je proto vhodné řešit již při plánování léčby. Farmakoterapie závislosti na tabáku může přírůstek hmotnosti během léčby omezovat, zatímco její dlouhodobý účinek na hmotnost je méně jistý (Cochrane; Hartmann‑Boyce, 2021). Délka podávání se řídí konkrétním přípravkem a situací pacienta, u řady léčebných režimů se využívá přibližně tříměsíční léčba.

Po zanechání kouření je třeba zkontrolovat stávající medikaci

Změna kuřáckého chování ovlivňuje farmakokinetiku i farmakodynamiku některých léčiv. Polycyklické aromatické uhlovodíky obsažené v cigaretovém kouři indukují enzym CYP1A2 ze systému cytochromu P450. Po zanechání kouření tato indukce ustupuje, metabolismus některých léčiv se zpomaluje a jejich plazmatické koncentrace mohou vzrůst. Praktický význam má tato změna především u některých psychofarmak, ale týká se i propranololu. U warfarinu je po změně kuřáckého statusu vhodné sledovat INR a podle výsledku případně upravit dávkování. Potřeba úpravy léčby se posuzuje individuálně. Samostatnou roli hraje nikotin a jeho sympatomimetické působení, které může oslabovat účinek betablokátorů. Po ukončení kouření proto může být dosavadní dávka spojena s výraznějším poklesem krevního tlaku či tepové frekvence. Kontrola těchto parametrů má být součástí navazující péče.

V Česku kouří přibližně každý pátý člověk

Význam léčby závislosti na tabáku přesahuje péči o jednotlivého hypertonika. Studie INTERHEART zařadila kouření mezi nejvýznamnější ovlivnitelné rizikové faktory infarktu myokardu, jde o druhý nejvýznamnější faktor po dyslipidémii. Léčba závislosti na tabáku tak patří do primární i sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění. Česká populace má přitom stále vysokou prevalenci kouření. Národní výzkum užívání tabáku a alkoholu v České republice 2025, publikovaný SZÚ v roce 2026, uvádí podíl kuřáků tradičních tabákových výrobků 22,1 procenta. Ve věkové skupině 15–24 let činil 18,3 procenta (NAUTA 2025, SZÚ, 2026). Na populační úrovni se stále častěji hovoří o konceptu tobacco endgame, jehož cílem je snížit podíl kuřáků pod pět procent. MUDr. Zvolská v této souvislosti zmínila Švédsko, Finsko, Dánsko, Francii, Nizozemsko, Belgii a Slovinsko. Jednotlivé země pracují s odlišnými národními plány a cílovými horizonty, od konce této dekády po rok 2040.

Krátká intervence má být součástí každého kontaktu

„Základní postup při odvykání kouření nemusí být časově náročný. Každý lékař, sestra či jiný zdravotník může při klinickém kontaktu provést krátkou intervenci: zeptat se na kouření, doporučit abstinenci a nabídnout nebo zprostředkovat pomoc,“ zdůraznila MUDr. Zvolská a doplnila: „Krátká intervence zabere jen chvíli, ale pacientovi to může otevřít cestu k účinné léčbě.“ Intenzivní léčba následně řeší dvě propojené složky závislosti. Psychobehaviorální intervence se zaměřuje na psychosociální vazby a situace, při nichž byl pacient zvyklý kouřit. Cílem je předem připravit náhradní řešení a upravit denní stereotypy tak, aby se s těmito situacemi dokázal vyrovnat bez cigarety. Fyzickou závislost lze ovlivnit farmakologicky, především potlačením abstinenčních příznaků. K dispozici jsou náhradní terapie nikotinem, bupropion, vareniklin a cytisin. U osob, které nejsou schopny nebo ochotny přestat naráz, lze podle zvoleného přípravku využít léčbu také při postupné redukci kouření směřující k abstinenci.

Náhradní nikotinová terapie má příznivý kardiovaskulární profil

Náhradní terapie nikotinem má být ideálně vždy spojena alespoň s krátkou intervencí. Podle přehledu prezentovaného v přednášce náplasti, pastilky či žvýkačky úspěšnost oproti placebu přibližně zdvojnásobují. Kombinace náplasti s ústní formou se může blížit trojnásobné úspěšnosti. Konkrétní velikost účinku závisí na přípravku, režimu a hodnocené populaci (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023). Pro kardiologickou praxi je podstatné, že náhradní nikotinová terapie vyvolává menší sympatickou stimulaci než kouření cigaret (Blann, 1997; Lucini, 1998). Citované práce nepopsaly zvýšení agregace trombocytů, fibrinogenu ani protrombotické kardiovaskulární účinky srovnatelné s kouřením (Benowitz, 1993). Nebyla prokázána ani koronární vazokonstrikce (Keeley, 1996; Nitenberg, 1999). U dlouhodobých kuřáků nevedla v uvedených studiích náplast s dávkou 21 mg nikotinu za 24 hodin k významnému ovlivnění srdeční frekvence nebo krevního tlaku, pravděpodobně v důsledku tolerance k nikotinu (Zevin, 1998; Tanus‑Santos, 2001). Kuřáci mají zvýšené kardiovaskulární riziko bez ohledu na to, zda právě dostávají náhradní nikotinovou terapii. Randomizované kontrolované studie však neprokázaly souvislost mezi nikotinovými náplastmi a zvýšením výskytu akutních kardiovaskulárních onemocnění. Léčbu lze při klinickém posouzení zahájit již během hospitalizace po akutním koronárním syndromu (Dhaliwal, 2024).

Bupropion tlumí abstinenční příznaky, lze jej kombinovat s nikotinem

Bupropion SR inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu. Abstinenční příznaky tlumí modulací dopaminergní dráhy odměny v mezolimbickém systému. Také jeho podávání má být vždy doprovázeno intervencí. Pro léčbu závislosti na tabáku byl ve Spojených státech schválen v roce 1997 a od roku 2001 je uváděn mezi léky první volby. Jak uvedla MUDr. Zvolská, podle dat není spojen se zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních příhod, označovaných zkratkou MACE, a lze jej využít také u vhodně vybraných pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Oproti placebu přibližně zdvojnásobuje úspěšnost odvykání. Jeho účinnost je však nižší než účinnost vareniklinu a kombinované náhradní nikotinové terapie. Bupropion SR lze s náhradní terapií nikotinem kombinovat.

Vareniklin a cytisin patří k nejúčinnějším terapeutickým možnostem

Vareniklin působí jako parciální agonista nikotinových acetylcholinových receptorů α4β2. Zmírňuje abstinenční příznaky a současně omezuje odměňující účinek nikotinu z případně vykouřené cigarety. Má rovněž agonistické působení na receptory α7 a parciálně agonistické působení na receptory α3β4. Z farmakologického hlediska se proto diskutovala možná stimulace parasympatického i sympatického nervového systému. Rozsáhlé metaanalýzy a klinické studie však zvýšení kardiovaskulárního rizika nepotvrdily (Cahill, 2013; Mills, 2014; Sterling, 2016). Ve Spojených státech byl vareniklin schválen v roce 2006, v České republice je používán od roku 2007, kde je vázán na lékařský předpis a není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Patří k nejúčinnějším lékům pro odvykání kouření a jeho výhodou je nízký potenciál klinicky významných farmakokinetických interakcí. Podávání má být vždy spojeno s intervencí. Úspěšnost léčby je třeba hodnotit podle konkrétního režimu, intenzity podpory a použité definice abstinence. Další možností je cytisin, který má obdobný mechanismus účinku, patří rovněž mezi vysoce účinné prostředky a v České republice je dostupný bez lékařského předpisu. Mezi nejúčinnější možnosti jej spolu s vareniklinem řadí také rozsáhlé srovnání Cochrane.

Elektronická cigareta a zahřívaný tabák nejsou totéž

Pacienti často zaměňují elektronické cigarety a výrobky se zahřívaným tabákem. Pro rozhovor o rizicích je proto důležité zjistit, jaký výrobek skutečně užívají. Bezdýmné nikotinové a tabákové výrobky lze rozdělit podle toho, zda obsahují tabák, nebo nikotin bez tabáku, a zda se při užívání zahřívají. Mezi nezahřívané výrobky s nikotinem bez tabáku patří léčivá náhradní terapie – náplasti, žvýkačky, pastilky a ústní či nosní spreje – a také spotřební výrobky, například nikotinové sáčky. V přehledu prezentovaném MUDr. Zvolskou byly nejnižší zdravotní riziko a nejpříznivější postavení přisuzovány nezahřívaným výrobkům na bázi nikotinu bez tabáku, následovaným elektronickými cigaretami. Výše byly řazeny výrobky obsahující nezahřívaný tabák a dále zahřívaný tabák. Elektronické cigarety neobsahují tabák, zahřívají kapalinu a vytvářejí aerosol. Expozice řadě toxických látek může být oproti cigaretovému kouři výrazně nižší, ale ani elektronické cigarety nejsou bez rizika. Podle MUDr. Zvolské je možnost jejich využití u dospělých kuřáků, u nichž se nepodařilo dosáhnout abstinence pomocí intervence a léků. Účinnost nikotinových elektronických cigaret při odvykání kouření podporuje také systematický přehled Cochrane, který zjistil vyšší úspěšnost než u náhradní nikotinové terapie. Výrobky se zahřívaným tabákem naproti tomu obsahují tabák, který se v některých systémech zahřívá přibližně na 300–350 °C. Některých toxických látek mohou obsahovat o desítky procent méně než cigaretový kouř, jiných však obdobně nebo více. MUDr. Zvolská upozornila také na možnost vyšší spotřeby a obtížnějšího odvykání u těchto výrobků. Zahřívaný tabák podle jejího sdělení odborníci na léčbu závislosti jako prostředek k odvykání nedoporučují.

Léčit závislost znamená ovlivnit prognózu

U kuřáka s hypertenzí má léčba závislosti na tabáku konkrétní kardiovaskulární význam. Může přispět k poklesu krevního tlaku, omezení cévního poškození a snížení dlouhodobého rizika. Úspěšné odvykání kouření současně vyžaduje sledovat hmotnost, krevní tlak, tepovou frekvenci a případné změny účinku užívaných léků. První krok přitom nemusí čekat na návštěvu specializovaného centra. Je jím krátká intervence v běžné ambulanci, na oddělení nebo při jiném kontaktu se zdravotníkem. Na ni může navázat psychobehaviorální podpora a vhodně zvolená farmakoterapie. „Doporučit pacientovi, aby přestal kouřit, je začátek. Stejně důležité je nabídnout mu pomoc, aby toto doporučení dokázal uskutečnit,“ uzavřela MUDr. Zvolská.