Lanthan se osvědčil v terapii hyperfosfatémie

Vývojově posledním nekalciovým a nealuminiovým vazačem fosfátů představuje lanthan karbonát. Je efektivní, dobře tolerovaný a nebyly u něj pozorovány žádné negativní účinky na histologii kostní tkáně. Lanthan karbonátu se ve své práci uveřejněné v časopisu Expert Opinion věnoval i tým lékařů Fouada Albaaje a Alastaira J. Hutchisona z britské Manchester Royal Infirmary.

Hyperfosfatémie zvyšuje KV mortalitu

Přibližně 70 % nemocných v terminálním stadiu chronického renálního onemocnění trpí hyperfosfatémií, která, je-li neléčena, vede ke stimulaci produkce parathormonu a k supresi produkce vitaminu D_3. To dále vyvolává vznik renální osteodystrofie i metastatických kalcifikací. V souvislosti s myokardiálními a vaskulárními kalcifikacemi a abnormalitami v kardiální mikrocirkulaci je v komunitě hemodialyzovaných pacientů přítomna vysoká mortalita z kardiovaskulárních příčin. Ta podle údajů registru US Renal Data Service reprezentuje úmrtnost u zhruba poloviny všech dialyzovaných pacientů.

Hyperfosfatémie signifikantně koreluje s nárůstem hospitalizací, s předčasným úmrtím, redukovanou kvalitou života i zvýšenými náklady na lékařskou péči. Proto kontrola koncentrace fosfátů v krvi nabývá na prvořadé důležitosti.

Na fosfáty je třeba myslet včas

Sledovat hodnoty fosfatémie je důležité začít již v časné fázi chronické renální insuficience, abychom minimalizovali pravděpodobnost vzniku sekundárního hyperparathyreoidismu a již zmíněných komplikací. Kontrola hyperfosfatémie se v posledních dvou desetiletích opírala především o aluminiové nebo kalciové vazače fosfátů, které navzdory své efektivnosti vykazovaly závažné nežádoucí účinky, jako je aluminiová osteodystrofie, toxicita pro centrální nervový systém a zvýšené riziko hyperkalcémie a kardiovaskulárních kalcifikací. Sevelamer hydrochlorid sice poskytl efektivní alternativu a je spojen s nižším výskytem koronárních a aortálních kalcifikací i s redukcí koncentrace plazmatického cholesterolu, ale vyvolává gastrointestinální nežádoucí účinky a představuje velmi nákladnou léčbu.

Lanthanu nevadí ani extrémní pH prostředí

Lanthan karbonát optimálně váže fosfáty při pH 3 až 5 a udržuje si tuto schopnost v rozsahu pH 1 až 7. Proto je na rozdíl od kalcium karbonátu výkonný nejen v kyselém prostředí žaludku, ale i v méně kyselém prostředí duodena a jejuna. Tento přípravek dokáže podle výsledků experimentálních studií redukovat močovou koncentraci fosfátů s podobnou účinností jako aluminiové vazače a efektivněji než kalcium karbonát nebo sevelamer.

Lanthan karbonát je vysoce nerozpustný a většina z perorálně podané dávky je fekálně exkretována. Na rozdíl od aluminia lanthan neprostupuje hematoencefalickou bariéru a jeho potenciál pro neurologické nepříznivé účinky je tím pádem extrémně nízký. Kromě toho nebyl nalezen žádný důkaz o jakémkoli ovlivnění absorpce lipofilních vitaminů.

Lanthan karbonát je charakteristický také nízkým potenciálem pro systémové lékové interakce, protože není metabolizován a ani není ovlivněn systémem cytochromu P450. Může však způsobovat zvracení, a proto je třeba jej aplikovat při jídle nebo krátce po něm.

Mnohem méně epizod hyperkalcémie

Klinické účinky lanthanu byly studovány u více než 1 800 dialyzovaných pacientů v různých studiích. Statisticky signifikantní pokles koncentrace sérových fosfátů byl ilustrován u pacientů přijímajících dávky v rozmezí od 500 do 3 000 mg/den. Ve srovnání s placebem byl zřejmý signifikantní rozdíl v redukci koncentrace fosfátů (P < 0,0001), když kontroly sérové koncentrace fosfátů bylo dosaženo u 59 % pacientů léčených lanthanem, oproti pouze 23 % nemocným v placebové skupině. Tento účinek se podařilo udržet u 66 % pacientů léčených lanthanem oproti pouze 31 % nemocných v placebové skupině. V další komparativní studii se ukázalo, že lanthan karbonát je obdobně účinný jako kalcium karbonát, když kontroly sérové koncentrace fosfátů bylo dosaženo u 67,9 % pacientů léčených lanthanem v porovnání s 65,8 % dialyzovaných léčených kalcium karbonátem. Ani v udržovací terapii nebyl shledán mezi oběma přípravky signifikantní rozdíl, když kontroly fosfatémie bylo dosaženo u 65,8 % vs. 63,9 % v lanthanové, respektive kalciové skupině. Důležitý rozdíl byl však mezi oběma skupinami při posuzování nežádoucích účinků, neboť aplikace lanthan karbonátu vedla k mnohem méně častým epizodám hyperkalcémie než v případě kalcium karbonátu (0,4 % oproti 20,2 %). Redukce hodnot kalciofosfátového součinu byla zaznamenána vyšší u pacientů s udržovací terapií lanthan karbonátem než u pacientů, jimž byl podáván kalcium karbonát (-1,59 mmol²/l² oproti -1,26 mmol²/l²).

Příznivý účinek na metabolismus kostních tkání

Lanthan karbonát nezpůsobuje deficity mineralizace a osteomalacii ani po léčbě v trvání jednoho roku. U pacientů v pravidelném hemodialyzačním programu zlepšuje kostní obrat a aktivitu osteoblastů, zlepšuje procento OS/BS, které je nízké u adynamické kosti a vysoké u osteomalacie, zlepšuje procento OV/BV a zvyšuje i celkovou aktivitu kostních buněk. Zároveň nevykazuje osteotoxické účinky typické pro vazače fosforu na bázi hliníku.

Závěrem lze tedy říci, že lanthan karbonát je nekalciovým a nealuminiovým vazačem fosfátu, jenž dosahuje žádoucích plazmatických koncentrací fosfátů u většiny pacientů a umožňuje zlepšit management kostního obratu bez suprese sérového parathormonu. Je efektivní v širokém rozmezí pH, jimž je vystaven v horní části gastrointestinálního traktu a je dobře tolerován v dávkách až do 3 000 mg denně. Dávky v rozmezí 1 350 až 2 250 mg bývají efektivní v udržovací terapii.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana A6

Zdroj: