Metabolický syndrom v centru naší pozornosti

Kasuistika 1

Pacient ve věku 35 let, nikdy interně nestonal ani nebyl nikdy hospitalizován. Dyslipidémie u něho byla zjištěna v roce 2000, od té doby byl léčen úpravou režimu i podáním statinů. Kouří 5 až 10 cigaret denně, již 20 let; alkohol konzumuje v množství asi 2 dcl týdně (sklenku vína). V jeho rodinné anamnéze byla zjištěna zátěž: pacientova matka trpěla diabetem 2. typu a otec zemřel na akutní infarkt myokardu ve svých čtyřiceti letech. Pacient je v současné době bez medikace.

V listopadu 2007 byl pacient vyšetřen v ambulanci Centra preventivní kardiologie VFN. Při úvodním vyšetření byla zjištěna hmotnost 88 kg při výšce 173 cm (BMI 29,4). Obvod pasu byl 109 cm. Byl mu naměřen krevní tlak 155/95 mm Hg, tepová frekvence 72/min. Hodnota glykémie byla 5,8 mmol/l, koncentrace triglyceridů 4,7 mmol/l, celkového cholesterolu 5,2 mmol/l a koncentrace HDL cholesterolu činila 0,77 mmol/l.

Otázka 1

Jaké je riziko kardiovaskulární příhody u popsaného nemocného?

a) nízké (< 3 %)

b) střední (3–4 %)

c) vysoké (5 % a více)

d) přiměřené věku

Otázka 2

Měla by být indikována terapie?

a) Ano, pouze nefarmakologická.

b) Ano, pouze farmakologická.

c) Ne.

d) Ano, farmakologická i nefarmakologická.

Otázka 3

Které z vyšetření je nejméně přínosné pro správné posouzení stavu a rizika pacienta?

a) Kontrol lipidogramu včetně apoB, glykémie a TSH.

b) Bicyklová ergometrie.

c) Sono karotid.

d) Vyšetření mikroalbuminurie.

Otázka 4

Jaké zvolíme hypolipidemikum pro zahájení hypolipidemické léčb?

a) Statin.

b) Fibrát.

c) Pryskyřici.

d) Ezetimib.

Otázka 5

Jaká opatření byste pacientovi doporučili a jak byste zahájili farmakologickou léčbu?

Kasuistika 2

Pacientce ve věku 59 let byla v roce 1997 diagnostikována arteriální hypertenze a smíšená hyperlipoproteinémie, od roku 1999 trpí ischemickou chorobou srdeční se symptomy anginy pectoris. V roce 2000 byl nemocné diagnostikován diabetes 2. typu. V roce 2003 jí byl implantován trojnásobný aortokornární bypass. Otec nemocné zemřel v 63 letech na akutní infarkt myokardu, její matka, které je 74 let, trpí arteriální hypertenzí a diebetem 2. typu. Pacientka má sestru ve věku 48 let, jež rovněž trpí hyperlipidémií a arteriální hypertenzí. Nemocná při vstupním vyšetření v roce 2000 užívala metoprolol 100 mg, ASA 100 mg, atorvastatin 40 mg, metformin 1 000 mg. Kouření a abusus alkoholu neguje. Z výsledků laboratorních vyšetření při uvedené medikaci: koncentrace celkového cholesterolu 4,7 mmol/l, triglyceridů 2,09 mmol/l, HDL cholesterolu 0,99 mmol/l, LDL cholesterolu 2,76 mmol/l, glykémie 6,7 mmol/l, HbA_1c činila 4,8 procenta. Koncentrace urey byla 6,8 mmol/l a kreatininu 98 μmol/l. Pacientka vážila při 160 cm výšky 75 kg (BMI 29,3). Byl jí naměřen krevní tlak 140/80 mm Hg a tepová frekvence činila 66 tepů/min.

Otázka 1

Jak stanovíme kardiovaskulární riziko nemocné?

a) Podle tabulky SCORE.

b) Podle PROCAM algoritmu.

c) Riziko je na první pohled velmi vysoké.

d) Podle Framinghamského bodového skóre.

Otázka 2

Dosahuje nemocná cílových hodnot TK a sérových lipidů?

a) Ano.

b) Ne.

c) Lipidů ano, TK ne.

d) TK ano, lipidů ne.

Otázka 3

Jakých komplikací se u nemocné obáváme?

a) Renální insuficience.

b) Akutního infarktu myokardu.

c) Diabetické retinopatie.

d) Všech uvedených (a řady dalších).

Otázka 4

Jaký další postup léčby dyslipidémie zvolíme?

a) Zvýšení dávky statinu (ze 40 mg na 80 mg).

b) Kombinaci statinu s ezetimibem.

c) Kombinaci statinu s fenofibrátem.

d) Posílení režimových opatření bez změny farmakoterapie.

Otázka 5

Kombinace statinu a fenofibrátu je:

a) Kontraindikovaná.

b) Nebezpečná.

c) Drahá.

d) Dobře tolerovaná a vhodná.

Další osud této pacientky na konci roku 2007: pacientka zhubla na 73 kg (BMI 28,5) a TK měla 110/80 mm Hg. Z výsledků laboratorních vyšetření: koncentrace celkového cholesterolu 3,76 mmol/l, triglyceridů 1,46 mmol/l, HDL cholesterolu 1,11 mmol/l, LDL cholesterolu 1,99 mmol/l, glykémie 6,4 mmol/l, HbA_1c činila 4,7 procenta. Medikace: atorvastatin 40 mg v kombinaci s fenofibrátem 267 mg, betaxolol 20 mg, imidapril 1 x 20 mg, metformin 2 x 1 000 mg, ASA 100 mg.

Správné odpovědi, KAM str. 8:

Kasuistika 1:

1c, 2d, 3b, 4b, 5: dieta, režim, nekouřit, antiagregace, fenofibrát, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, metformin při progresi k diabetu.

Kasuistika 2:

1c, 2b, 3d, 4c, 5d

Zdroj: