Nejlepší práce v oboru cévní chirurgie
Práce Endovascular Treatment of Infected Aortic Aneurysm Petra Šedivého (Nemocnice Na Homolce) a spolupracovníků, kterou uveřejnil prestižní časopis European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, získala ocenění České společnosti kardiovaskulární chirurgie jako nejlepší vědecká práce v oblasti cévní chirurgie. Hodnotila se nejen kvalita a přínos samotné práce, ale i vysoký impakt faktor.
„Pacienty jsme sbírali dlouho, celých patnáct let. Třicet pacientů bylo našich vlastních. Spolupracovali jsme s oddělením kardiovaskulární chirurgie z VFN, odkud nám do souboru přibyli dva pacienti,“ komentuje práci autor.
Primární infikované výdutě hrudní a břišní aorty mohou být způsobeny septickou embolizací, primární infekční arteritidou, infekcí již dříve přítomné výdutě nebo přímým přestupem infekce z okolní infikované tkáně. Konzervativní léčba má jen výjimečně šanci na úspěch, stěna aorty brzy spontánně perforuje a dojde k masivnímu krvácení s vysokou úmrtností. Při klasické otevřené operaci je nutno rozsáhle odstranit infikovanou tkáň aorty i okolí a obnovit krevní průtok do distálních částí těla náhradou „in situ“ nebo extraanatomickým bypassem. Oba tyto otevřené postupy jsou pro pacienta velmi zatěžující a perioperační i postoperační mortalita je vysoká.
„Se zavedením stentgraftů do naší praxe jsme uvážili, že endovaskulární řešení by mohlo být cestou pro pacienty vysoce rizikové ke klasické operaci, a to i přes riziko umístění cizího materiálu (úpletu protézy) do infekčního terénu. V roce 1996 jsme se poprvé pokusili překlenout infikovaný úsek endovaskulárně. Bohužel, tato pacientka vzhledem k těžkému stavu zemřela na sepsi během několika dnů. K dalším operacím pomocí stentgraftu jsme se rozhodli o pět let později. Díky lépe promyšlené taktice celého postupu a razantní antibiotické léčbě jsme u tří pacientů operovaných v roce 2001 již dokázali situaci zcela vyřešit a tito pacienti pak byli dlouhé roky v naší ambulantní péči,“ udává Petr Šedivý.
Je nutno zdůraznit, že stav pacientů podstupujících operaci infikované výdutě je vzhledem k infekci cévního řečiště velmi těžký. Bez operace, pouze s konzervativní léčbou, by byla časná mortalita téměř 100 %. Ve sledovaném souboru je třicetidenní mortalita 19 %, 63 % pacientů přežilo dlouhodobě, tedy více než jeden rok. V diagnostice se osvědčilo vyšetření pomocí FDG PET/CT, které dobře zobrazí akutní zánět. Zásadní je zjištění infekčního agens a zahájení cílené antibiotické léčby co nejdříve po zjištění diagnózy. Pokud to stav pacienta a výdutě dovolí, antibiotická příprava by měla probíhat co nejdéle před výkonem (minimálně 3 až 7 dní) a stentgraft by se měl implantovat až v době, kdy jsou hemokultury negativní. Pooperační antibiotická léčba by měla pokračovat 4 až 8 týdnů, u některých bakterií (Salmonella) se doporučuje celoživotní. Nejvyšší riziko neúspěchu mají pacienti s již prasklou výdutí a krvácením nebo s tzv. krytou rupturou. Naopak nejlepší prognózu mají pacienti, u kterých je infikovaná výduť lokalizována ve středních partiích hrudní nebo břišní aorty a přitom je zachycena časně, než dojde ke krvácení.
„U všech těchto pacientů se během několika měsíců po implantaci stentgraftu výdutě postupně zmenšovaly, až zcela vymizely. U několika pacientů jsme po implantaci ještě drénovali infekční ložiska v okolních tkáních retroperitonea. Metodu endovaskulárního řešení infikované aortální výdutě jsme tedy zařadili do spektra našich léčebných postupů a podle potřeby ji aplikujeme. Naštěstí se jedná o vzácné případy (což dokazuje i počet 30 pacientů za 15 let). Metoda může být v situaci hrozící ruptury použita jako tzv. ‚bridge to surgery‘. Péče o tyto složité pacienty je mezioborová, a to nejen ve fázi diagnostiky, kdy využíváme služeb zobrazovacích metod a mikrobiologie, ale i při vlastních implantacích stentgraftů, kdy spolupracujeme s radiodiagnostickým oddělením,“ říká dr. Šedivý.
Vzhledem k vzácnosti těchto stavů není bohatá ani literatura k tomuto tématu, proto redakce časopisu European Journal of Vascular and Endovascular Surgery měla velký zájem o publikaci výsledků práce pražských odborníků. „Dr. Wanhainen z univerzitní nemocnice v Uppsale pracuje na metaanalýze těchto případů, my jsme přispěli s našimi daty. Celkový soubor bude mít více než 140 pacientů, takže výsledky by měly být směrodatné pro indikace a doporučení v současné cévní a endovaskulární chirurgii,“ dodává MUDr. Šedivý.
Zdroj: Medical Tribune