Nutriční podpora v sepsi

Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí terapeutických postupů v intenzivní péči. Prospektivní randomizované klinické studie hodnotící krátkodobý i dlouhodobý léčebný výsledek dokládají příznivý efekt nutriční podpory na snížení morbidity, četnosti infekčních komplikací, mortality, délky hospitalizace na JIP i celkově v nemocnici, a také ekonomický přínos. Nemocní v kritických stavech – a v sepsi zejména – jsou v těžkém katabolismu. Bez dostatečného příjmu energie a substrátů není naděje na úspěšnou léčbu.

Malnutrice je nezávislý rizikový faktor vysoké morbidity, zvýšené mortality, prodloužení doby hospitalizace, vysokého počtu rehospitalizací, prodloužené rekonvalescence, snížené kvality života i zvýšených léčebných nákladů (Martin, 2004). Včasná enterální výživa je preferována před parenterální, která má být rezervována pro pacienty s kontraindikací nebo netolerancí enterální výživy.

Cíle a načasování výživy u septických stavů
Americká společnost pro parenterální a enterální výživu shrnula již v roce 1993 základní cíle nutriční podpory kriticky nemocných:
* zjistit a napravit preexistující malnutrici;
* zabránit progresivní bílkovinné a energetické malnutrici;
* optimalizovat pacientovu metabolickou situaci;
* snížit morbiditu a zkrátit období rekonvalescence.
Nutriční podpora u pacienta v sepsi zajišťuje přívod makro- i mikronutrientů v množství, které je adekvátní metabolické potřebě kriticky nemocného. Cílem je vytvoření optimálních podmínek pro vlastní obranné mechanismy, autoregulaci a ve svých důsledcích i prostředí pro úspěch cílené léčby. Bez dostatečného přívodu živin by u pacientů v kritickém stavu nastal prudce progredující úbytek vlastní svalové hmoty. To by ve značné míře ovlivnilo průběh onemocnění, četnost komplikací, délku hospitalizace a v konečném důsledku i přežití nemocného.
Velkou pozornost zasluhuje správné načasování, složení a způsob aplikace výživy u kriticky nemocného pacienta. Nutriční podpora v sepsi se zahajuje ihned po zvládnutí septického šoku, tj. po iniciální stabilizaci oběhu. I když je ještě nutná podpora oběhu vasoaktivními látkami, umělá plicní ventilace či náhrada/podpora renálních funkcí.

Energetická spotřeba v sepsi a makronutrienty
Hladovění organismu v sepsi je zásadně odlišné od hladovění prostého. Metabolické změny u kriticky nemocného pacienta jsou výsledkem aktivace osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny, s následnou zvýšenou produkcí katabolických enzymů – glukokortikoidů, katecholaminů, glukagonu, prolaktinu, adrenokortikotropního hormonu (ACTH), růstového hormonu (STH). Typická je inzulinorezistence, stimulace glykogenolýzy a glukoneogeneze. Významný vliv mají spouštěče, mediátory a produkty zánětu – cytokiny, kyslíkové radikály, endotoxiny, toxické produkty nekrotických tkání, pyrogeny atd. Z hlediska toxémie má zásadní význam střevo, které obsahuje obrovské množství bakterií a endotoxinu a současně trpí jako stresový orgán perfuzními abnormalitami.
Všechny metabolické změny u sepse, a v kritickém stavu vůbec, směřují k mobilizaci substrátů potřebných k zajištění reparačních procesů. Současně však vedou k hyperkatabolickému stavu, metabolickému rozvratu a malnutrici (Dhaliwal, 2005).
Energetický výdej se v kritických stavech zvyšuje o 25 až 100 procent. Jsou přítomny velké ztráty dusíku, což může v případě sepse znamenat 20 g/den, ale v extrémních případech i 50 až 90 g/den. Jde tedy o denní rozpad přibližně půl kilogramu svalové hmoty, ve výjimečných případech až o dva kilogramy.
Celková energetická potřeba u kriticky nemocného může být stanovena prediktivní rovnicí nebo měřením indirektní kalorimetrií. Metabolické studie s indirektní kalorimetrií u pacientů v intenzivní péči stanovily, že průměrná kalorická potřeba nemocného dosahuje v prvním týdnu kritického stavu či sepse 25 kcal/kg/den. V dalších dnech, když nastává zlepšení klinického stavu pacienta, je plně indikováno navýšení energetického přívodu na 30 až 35 kcal/kg/den (Zanello, 2006).
Energetickým substrátem volby u parenterální výživy kriticky nemocných s nestabilním metabolismem je glukóza. Je nutno si uvědomit, že u pacientů v sepsi je tolerance glukózy nízká. Obvykle je dostatečný přívod glukózy v dávce 2 až 2,5 g/kg t.hm./den, tj. maximálně 250 g/den.
Intenzifikovaný inzulinový režim aplikovaný s cílem zajištění kontroly glykémie má v současné době již trvalé místo v intenzivní péči o pacienta v sepsi. Je však nutno brát v úvahu riziko hypoglykémie.
V kritickém stavu se špatně utilizuje vlastní tuková tkáň, proto jsou v nutriční podpoře pacienta v sepsi plně indikovány tukové emulze, které jsou nenahraditelným zdrojem esenciálních mastných kyselin. Složení tukových emulzí dosáhlo v posledním desetiletí velkých změn. Ve snaze usnadnit jejich oxidace byly vyvinuty emulze s obsahem triacylglycerolů s dlouhým a středně dlouhým řetězcem (LCT/MCT emulze). MCT se lépe hydrolyzují, nejsou prekursory prostaglandinů, indukují ketogenezi a snižují katabolismus proteinů. Novou generací tukových emulzí se stávají roztoky s vyváženým složením mastných kyselin. Jde o kombinaci esenciálních mastných kyselin, MCT, mononenasycených mastných kyselin s optimálním poměrem omega-3 a omega-6 mastných kyselin. Tyto roztoky mají kromě nutričních účinků rovněž účinky imunomodulační a protizánětlivé.
Aminokyseliny jsou základním substrátem pro syntézu bílkovin a v kritickém stavu slouží i jako zdroj energie. Roztoky aminokyselin by měly zajistit patnáct až dvacet procent denního energetického přijmu. Dávkování však musí být přísně individuální s nutností sledování dusíkové bilance.

Imunonutrice
V posledním období byl intenzivně zkoumán vliv látek s imunomodulačním efektem, jež byly aplikovány jako součást nutriční podpory u kriticky nemocných pacientů. V centru pozornosti jsou především glutamin, arginin, rybí olej, nukleotidy a antioxidanty, jako jsou vitamin C a E, selen a jiné stopové prvky. Hodnocení účinků imunonutrientů je vzhledem k heterogenitě pacientů velmi obtížné. Některé z uvedených látek mají pozitivní efekt pouze u určité skupiny kriticky nemocných, jejich působení u jiné skupiny může být spojeno s vyšší mortalitou.
Glutamin je prekursor syntézy bílkovin, donor dusíku pro tvorbu nukleových kyselin a hlavní aminokyselina v cytosolu svalové buňky. Slouží jako zdroj energie pro rychle se dělící buňky střevní sliznice, lymfocyty a tubulární buňky ledvin. Posiluje bariérové funkce střevní mukózy a omezuje translokaci bakterií, má trofický efekt na buňky střevního traktu. Ovlivňuje metabolismus glutathionu, který má důležitou funkci v antioxidační aktivitě organismu. Glutamin podporuje syntézu „heat shock“ proteinů, jejichž prostřednictvím modifikuje cytokinovou odpověď organismu na insult. Experimentální a klinické studie potvrzují pozitivní efekt aplikace glutaminu jako součásti nutriční podpory u pacienta v sepsi, který se uplatňuje především při parenterální aplikaci středních až vysokých dávek (0,25 až 0,5 g/kg/den). Jeho benefit u pacientů kriticky nemocných byl potvrzen i v metaanalýze Heylanda et al. z roku 2002.
Arginin hraje klíčovou roli v produkci oxidu dusnatého, čímž se podílí na regulaci zánětlivé reakce a na imunitní odpovědi organismu. Studie zkoumající účinky argininu potvrdily zvýšenou mortalitu u pacientů v sepsi (Bertolini, 2003). Z tohoto důvodu není suplementace argininu u septicky nemocných pacientů doporučena.
Metabolity omega-3 mastných kyselin zlepšují buněčnou, protinádorovou a protiinfekční imunitu a mají vasodilatační a antiagregační účinky. Tyto omega-3 mastné kyseliny modifikují prostřednictvím non-eikosanoidového mechanismu transkripci aktivace prozánětlivých faktorů (NFκB), což vede k nižší produkci tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) a interleukinu 1 (IL1). Vzhledem k jejich schopnosti regulovat imunitní odpověď není překvapením, že mají omega-3 mastné kyseliny u pacientů v sepsi pozitivní efekt.

Antioxidační látky, pre- a probiotika
U kriticky nemocného je typická zvýšená tvorba volných kyslíkových radikálů. Výzkum antioxidačně působících látek (AOX) byl zaměřen především na účinek vitaminů C a E, selenu a zinku. Nízká koncentrace endogenních antioxidantů je spojena s vyšším výskytem orgánového selhání a vyšší mortalitou. Z tohoto důvodu byly antioxidanty aplikovány kriticky nemocným jak parenterálně, tak enterálně. Heyland et al. v roce 2005 provedli metaanalýzu jedenácti studií zaměřených na podávání AOX. Výsledkem byl pokles mortality, přičemž studie se selenem měly lepší výsledky než s ostatními antioxidanty. Mnohé práce jsou však založeny na aplikaci koktejlů substrátů, a tím je interpretace výsledků a hodnocení účinků jednotlivých složek velmi problematické. Na druhé straně je nutno si uvědomit, že volné kyslíkové radikály mají baktericidní efekt a manipulace s jejich účinkem může zvyšovat riziko infekce.
Poznatek o vlivu imunitní funkce gastrointestinálního traktu (GIT) a o roli jeho alterované motility a střevní dysmikrobie v patogenezi sepse vedl ke zvýšenému zájmu o užití pre- a probiotik v nutriční podpoře kriticky nemocných (Edmondson, 2007). Probiotika jsou živé kultury mikroorganismů, především laktobacilů a bifidobakterií. Prebiotikum – vláknina jako součást nutričních přípravků enterální výživy – je fermentována střevními bakteriemi v tlustém střevě. Produkty dané fermentace jsou krátké mastné kyseliny, jež jsou důležitým energetickým substrátem pro kolonocyty. Vláknina svým účinkem zlepšuje bariérovou funkci střeva, upravuje střevní mikroflóru a ovlivňuje konzistenci stolice.
V současnosti probíhají studie, které by měly zjistit, jak co nejlépe aplikovat pro- a prebiotika u kriticky nemocného pacienta v klinické praxi.

Způsoby podání výživy u sepse
Enterální forma nutriční podpory je jednoznačně preferována i u pacienta v sepsi. Zajišťuje lepší utilizaci nutrientů, zachování struktury a funkce střeva se snížením bakteriální translokace. Má stimulační účinky na motilitu GIT. Podporuje normální střevní mikroflóru a trvalou sekreci střevního IgA. Snižuje riziko rozvoje cholestázy a jaterní steatózy. Je méně nákladná. Již po sedmi dnech nedostatečného perorálního příjmu nastává atrofie GIT, včetně střevního lymfatického systému s následnou poruchou funkční integrity střevního traktu. U pacientů v sepsi či jinak kriticky nemocných je tato doba ještě kratší. Takto alterovaný GIT se stává zdrojem proinflamatorních procesů. Včasné nasazení enterální nutriční podpory je úzce spjato s nižším výskytem infekčních komplikací a s lepším celkovým léčebným výsledkem u kriticky nemocných pacientů.
Protokol enterální výživy umožní progresivní navyšování výživy s dosažením cílové dávky makro- i mikronutrientů v intervalu tří až pěti dnů, v závislosti na toleranci GIT.
Výživa aplikovaná nasogastricky je u většiny pacientů v sepsi snášena dobře. Vyžaduje dostatečnou motilitu žaludku, kterou lze potencovat podáváním prokinetik. Na druhé straně použití velkých objemů podávaných gastricky může zvláště u pacientů v poloze na zádech zvyšovat riziko regurgitace, (mikro)aspirací a následné ventilátorové pneumonie. Přídatným faktorem bývá vzestup žaludečního pH, jenž podporuje bakteriální kolonizaci žaludku. K prevenci takové komplikace je doporučena zvýšená poloha hlavy.
V případě, že je aplikace výživy do žaludku kontraindikována, jako je tomu např. u pacientů s těžkou pankreatitidou, nebo není tolerována pro gastroplegii, je metodou volby postpylorické umístění sondy. Výhodou je i redukce výskytu ventilátorové pneumonie. Zavedení enterální sondy je časově náročnější a složitější, často s užitím endoskopie.

Závěr
Parenterální a enterální výživa je nezbytnou součástí léčby sepse, s níž je zapotřebí začít ihned po iniciální stabilizaci kritického stavu. V iniciální katabolické fázi sepse nelze od výživy očekávat zvrat v anabolismus, ale přiměřenou nabídku substrátů, které dokážou enzymatické systémy organismu ve velké zátěži přiměřeně utilizovat. Smyslem je zabránit nadměrnému metabolickému spotřebovávání vlastních tkání pacienta, na prvním místě svalových bílkovin. V době, kdy je sepse úspěšně zvládnuta, napomáhá správně vedená výživa zvratu metabolické situace do anabolismu, a umožňuje tak pacientovi co nejčasnější zahájení mobilizace i rehabilitace.

Zdroj: