Optimalizace onkologické péče: důslednější centralizace a rozumná decentralizace nejdou proti sobě
Vysoce specializovaná péče o nemocné se solidními nádory se v Česku již v roce 2006 soustředila do komplexních onkologických center (KOC). Ustanovení této sítě představovalo svého času vizionářský počin, ke kterému se některé státy Evropy blíží teprve nyní. Dnes máme poměrně dobře fungující síť šestnácti KOC pro dospělé. Ukazuje se ale, že i tato struktura potřebuje optimalizaci. Ta právě probíhá a má dva jen zdánlivě protichůdné proudy. Na jednu stranu jde o posílení centralizace tam, kde dosud nebyla důsledná – to se týká především složitých onkochirugických výkonů. Na druhou stranu je pak nutná rozumná a promyšlená decentralizace, protože zdaleka ne každý nemocný musí být léčen v KOC. Vše pak propojuje důraz na hodnocení kvality poskytované péče a její koordinaci prostřednictvím dedikovaných, specializovaných profesionálů – koordinátorů péče. O tom všem se hovořilo na konferenci, kterou již tradičně na začátku léta uspořádala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
V České republice žije na půl milionu lidí, kteří buď byli, nebo jsou léčeni pro zhoubný nádor. Očekávaná délka přežití se zvyšuje a úspěšnost onkologické léčby roste. To se zobrazuje na prudce stoupající prevalenci onkologických onemocnění. Stále více lidí „se dožije“ svého nádoru a pacienti současně přežívají déle. Navíc stoupá pravděpodobnost, že i po úspěšné terapii se u nich objeví druhá a další malignita. Postarat se o všechny je pro zdravotní systém obrovská výzva. K tomu, aby se každý nemocný včas dostal na adekvátní pracoviště, je potřeba racionalizovat nastavení organizace onkologické péče a také komunikace všech zúčastněných. Diskusi o těchto důležitých tématech a hledání cest k jejich řešení dlouhodobě podporuje konference Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Na té letošní vystoupili s pohledem ministerstva zdravotnictví MUDr. Tomáš Hauer, předseda Pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a centra vysoce specializované péče, a analytik dat RNDr. Marián Rybář. Příležitost využili i k formulaci „domácích úkolů“ – zadání, která by měli naplnit všichni aktéři, kterých se téma dotýká: ministerstvo zdravotnictví, plátci péče, komplexní a regionální onkologická centra, Česká onkologická společnost ČLS JEP i pacientské organizace.
MUDr. Hauer nejprve hovořil o tom, jak v současnosti na ministerstvu zdravotnictví probíhá proces reorganizace onkochirurgické péče. Cílem je, aby všude tam, kde je k tomu odborný důvod, probíhala operativa zhoubných nádorů jen na dedikovaných pracovištích, u nichž je předpoklad dostatečné erudice a sledování kvality. Tomu by měly odpovídat i úhradové mechanismy – jinde tato péče hrazena nebude.
Chceme pacientovi dát jistotu, že nebude povlávat systémem
Oblastí, kde už tento proces reálně vstupuje do praxe, je například hepatopankreatobiliární chirurgie. „K určité koncentraci zde již došlo, ale ta nebyla důsledná. Centralizace onkochirurgické péče je detailnější a síť KOC nekopíruje zcela – ne každé KOC musí mít statut vysoce specializované péče pro daný segment chirurgie, a také jej každé mít nebude. Pro tato nová centra metodickým pokynem stanovujeme relativně tvrdá a jasně daná kritéria a další povinnosti. S tímto statutem prostě přichází zodpovědnost, mimo jiné za čekací doby. Pracoviště, která na tento statut dosáhnou, mají povinnost bezodkladně zajistit dokončení diagnostického procesu. Mohou se přitom obrátit i jinam. Proto vyžadujeme, aby zdravotnická pracoviště, která disponují příslušnou diagnostickou kapacitou, vytvořila sloty pro onkologicky nemocné vyžadující rychlou diagnózu. Trváme na podmínkách interoperability nejen pokud jde o diagnostiku, ale i o léčbu. Když centrum vidí, že není schopno v danému časovém limitu intervenci zajistit, musí nemocného poslat tam, kde se mu péče dostane včas. Časové limity jsou dané a čekací doby se musejí pravidelně hlásit. Pokud se ukáže, že jedno centrum je trvale zahlceno a druhé méně využito, bude to stimulem k upravení spádovosti,“ uvedl MUDr. Hauer s tím, že relativně detailní důraz se klade i na využívání komunikačních kanálů. K tomu patří identické struktury e‑mailových adres, na které se pacienti i referující lékaři mohou obracet. „To vše směřuje k tomu, aby pacienti měli jistotu, že je nenecháme povlávat v systému a čekat neobhajitelně dlouhou dobu. Jsme vděčni, že na tom s námi spolupracují plátci péče, a jsme vděčni i za odbornou a metodickou podporu České onkologické společnosti,“ řekl MUDr. Hauer.
Koordinátoři péče již reálně fungují
Na jeho slova navázal RNDr. Marián Rybář. Vycházel přitom z pětibodové koncepce rozvoje onkologické péče, se kterou ministerstvo přišlo před rokem. Pro materiál se vžil název „Onkologické patero“ a má tyto základní pilíře:
- důraz na zkrácení čekacích lhůt, zvláště u agresivních, rychle rostoucích nádorů,
- posun k plošnému a aktivnímu využití koordinátorů péče,
- podpora práce multidisciplinárních týmů,
- racionální decentralizace,
- práce s indikátory kvality.
RNDr. Rybář své sdělení na konferenci využil k bilancování, kam se jednotlivé záměry podařilo za rok posunout. Nejprve se věnoval koordinátorům péče a jejich vlivu na čekací lhůty. Mimo jiné upozornil, že nutnost této pozice je zohledněna i v platných podmínkách pro akreditaci KOC.
„Myslím, že se za ten rok posunulo hodně. Na stránkách většiny KOC už najdete kontakt na konkrétního koordinátora, v Jihomoravském kraji je pilotována i pozice krajského koordinátora. Z naší zkušenosti mají obzvláštní význam ti koordinátoři, kteří navádějí pacienta na správné pracoviště, respektive do léčby, a pracují třeba i mimo onkologické kliniky a oddělení – například na gastroenterologii nebo pneumologii. Také oni mohou čekací lhůty zásadně zkrátit. Koordinátor by měl řešit hlavně (i když nejen) tzv. fast track diagnózy, tedy rychle progredující nádory, kde zdržení v řádu několika málo týdnů může nemocného fatálně poškodit, jako je karcinom pankreatu nebo karcinom plic. Je naprosto klíčové, jak se pacienta podaří nasměrovat na začátku jeho cesty systémem. Nejvíce se dá uhrát právě na začátku nemoci,“ řekl RNDr. Rybář a doplnil: „Vycházíme z toho, že koordinátor nemusí být zdravotník, aby se šetřily kapacity lékařů a sester. To se zatím v praxi osvědčuje. Proběhlo již několik školení pro tyto profesionály, na jednom bylo sto zájemců, na druhém asi čtyřicet, a šlo o skutečně motivované lidi s velkým potenciálem. Vzniká také software, o který se budou moci opřít, ten se nyní pilotuje, aktivní je v tom FN Hradec Králové.“
RNDr. Rybář se také zastavil u ekonomické stránky věci: „Podařilo se zajistit příslušný kód 51887 pro úhradu výkonu koordinace péče v KOC. Samozřejmě že práce koordinátorů něco stojí. Pokud se ale jejich zásluhou celý proces zrychlí, a zabráníme tak progresi nádorového onemocnění, celý systém výrazně ušetří. Na prvním místě je ale vždy profit pacientů.“
MUDr. Hauer zde doplnil: „Moc prosím zdravotní pojišťovny, aby podpořily práci i těch koordinátorů, kteří působí mimo onkologická pracoviště. K zásadní žádoucí změně trajektorie pacienta s karcinomem slinivky může dojít na interně stejně jako na chirurgické klinice. Apelujeme v tomto směru na plátce, aby zde nebyli dogmatičtí.“
Naprostá většina nemocných by měla projít multidisciplinárním týmem. „I to dnes můžeme popsat na konkrétních datech. Jsou zde nemocnice, které výrazně zaostávají. Prosíme zdravotní pojišťovny, aby se tímto směrem zaměřily a kontrolovaly to. Potřebné informace k tomu mají,“ zdůraznil MUDr. Hauer a dodal: „Pokud jednání multidisciplinárních týmů neprobíhají nebo jsou jen formální, ztrácejí KOC svůj smysl. Od ČOS bychom potřebovali ještě více strukturovaný dokument popisující, kde projednání na multidisciplinárním týmu má a kdy nemá smysl.“
Racionální decentralizace je absolutní imperativ
Obrovským tématem je pak rozdělení péče mezi KOC a ostatní pracoviště. „Racionální decentralizace je absolutní imperativ, na který bychom se měli všichni zaměřit. Cílem je dostat péči blíže bydlišti pacientů a také uvolnit kapacity KOC pro ty, kteří z nich jednoznačně profitují. Nástrojem, jak toho dosáhnout, jsou regionální onkologická centra (ROC). Ta již reálně máme. Počet pacientů, kteří byli delegováni z KOC k podání léčby v ROC, roste. Zatím to však nejsou vysoká čísla. Vidíme zřetelnou snahu několika plátců na tom pracovat. Lídrem je zde VZP, ostatní pojišťovny se váhavě přidávají. Aby racionální decentralizace fungovala, je však třeba, aby se do delegované preskripce zapojily všechny zdravotní pojišťovny. Některé svazové pojišťovny tuto péči ale stále nasmlouvánu nemají. Jejich pacienti tak musejí za léčbou cestovat do KOC třeba sto kilometrů, i když by ji mohli absolvovat blíže bydlišti, a blokují tím kapacity KOC i pro klienty VZP.“ MUDr. Hauer zde upozornil na zřetelnou neefektivitu systému. „Kolik úsilí všechny stojí, aby byly dostupné základní léky, které už nejsou tolik nákladné a ani práce s nimi není nějak mimořádně náročná, například stran sledování toxicity. Náklady na obsluhu tohoto systému jsou na všech stranách neúměrně vysoké, ztěžujeme si to sami sobě. Když už ROC máme, tak by měla podávat co nejvíce léků, vždyť v nich pracují atestovaní onkologové.“
Povinností KOC by pak podle RNDr. Rybáře mělo být kultivovat a podporovat ROC ve svém regionu.
Posledním bodem onkologického patera pak je kontrola kvality péče. „Když něco chceme kontrolovat, musíme to umět měřit a mít nastaveny indikátory. Ty už máme. A jsme v tom otevření. Na portálu indiko.cz jsou volně k dispozici data popisující celou řadu onkologických parametrů. Byly zveřejněny například indikátory kvality péče o nemocné s karcinomem prsu, pankreatu a plic, kde jsou například vidět velké rozdíly v čekacích dobách na operaci, a to i u časných, potenciálně kurabilních nádorů. Vše průběžně aktualizujeme a bude skvělé, když na kvalitu budou tlačit i plátci. Vyplatí se to všem, v konečném důsledku hlavně pacientům,“ zakončil RNDr. Rybář.