Pět let “umělého srdce” v IKEM
Této metody se užívá především jako “mostu” k transplantaci srdce pro nemocné zařazené na čekací listinu, kteří jsou urgentními kandidáty transplantace, tedy v konečném stadiu srdečního selhání. Navíc u těchto osob již byly vyčerpány všechny ostatní léčebné možnosti a jedině mechanická srdeční podpora jim umožňuje čekat na transplantaci dále, než se najde vhodný dárce. Odhaduje se, že v České republice umírá ročně osm až deset kandidátů transplantace srdce proto, že se pro ně nepodaří včas získat dárcovský orgán. Nedostatek biologických orgánů pro transplantace je relativní i absolutní. Zatímco ještě v roce 1997 mohlo být jen v IKEM provedeno 65 přenosů srdce, v roce 2001 klesl tento počet na polovinu a i v roce 2006 dosáhl pouze 34 výkonů. Přitom výsledky transplantací srdce jsou dnes již velmi uspokojivé a srovnatelné se situací u transplantací ledvin – operační úmrtnost nepřesahuje 10 %, jeden rok po transplantaci přežívá 80 až 90 % a pět let 70 % pacientů. Program transplantací srdce tedy zásadním způsobem mění jak kvalitu života, tak prognózu nemocných s těžkým srdečním selháním. Jediným limitujícím faktorem, který brání poskytnout tuto účinnou pomoc většímu počtu potřebných pacientů, je přitom právě nedostatek dárcovských orgánů. K překlenutí kritického období se v zahraničí již řadu let užívá jako “mostu k transplantaci” několika systémů dočasné srdeční podpory. Ty zabraňují multiorgánovému selhání, a umožňují nemocným nejen uspokojivé přežívání, ale také významné funkční zotavení, vedoucí posléze k lepším výsledkům transplantace. V České republice vstoupily systémy dočasné srdeční podpory do klinické praxe až v roce 2003 a důvodů tohoto zpoždění bylo hned několik. Prvním bylo to, že jde o řešení relativně nákladné, druhým to, že nejprve bylo třeba zajistit dostatečnou kapacitu méně náročných výkonů, a konečně třetím to, že tíživý nedostatek dárcovských orgánů se projevil až v několika posledních letech (až do roku 1997 byla průměrná čekací doba na srdeční transplantaci tři měsíce). Právě výrazný pokles dostupnosti dárcovských orgánů vedl u nás k nutnosti hledat způsoby, jak překonat ekonomické bariéry a zajistit tuto moderní technologii i pro naše pacienty.
Využití nejen před transplantací
Zařízení může být použito rovněž k překlenutí období selhání srdce po kardiochirurgické operaci s cílem umožnit zotavení operovaného myokardu. Výjimečně slouží rovněž jako tzv. destination (cílová) terapie u nemocných se srdečním selháním, u nichž je transplantace srdce kontraindikována.
Právě před pěti lety bylo na základě jednání České společnosti kardiovaskulární chirurgie a pojišťoven (jež v tomto ohledu projevily velmi vstřícný postoj) rozhodnuto, že z prostředků zdravotního pojištění budou hrazeny umělé srdeční komory k jednomu použití v hodnotě přibližně dvou milionů korun pro dvě česká centra zabývající se transplantacemi (pražského IKEM a brněnského Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie). V IKEM umožnily první nákup pohonné a řídící jednotky k opakovanému použití v ceně kolem tří milionů korun, stejně jako nákup dalších řídících jednotek, sponzorské dary. Spotřební materiál je hrazen ze zdravotního pojištění. Později byla zakoupena i mobilní pohonná a řídící jednotka (vážící pouhých devět kilogramů a umožňující díky bateriím volný pohyb bez připojení k elektrické síti po dobu cca 45 minut), která umožňuje pacienta po určitém čase propustit do domácího prostředí a stacionární jednotku využít pro dalšího kandidáta transplantace.
První byl na mechanické podpoře 19 dnů
Před pěti lety se stal prvním pacientem týmu prof. Pirka v pražském IKEM sedmapadesátiletý muž, který po dobu dvanácti let trpěl dilatační kardiomyopatií. Byl původně léčen terénním pracovištěm a později pro zhoršování stavu odeslán do IKEM. Jeho stav se dále zhoršoval; vyžadoval opakované intubace, ventilační podporu, hemodialýzu a kontrapulsace. Provázela jej těžká porucha funkce jater a krevní srážlivosti. Klinický stav byl celkově kritický s odhadovanou prognózou několika hodin, nejvýše dnů života. Poslední nadějí pro něj byla pouze transplantace srdce. Byl zařazen na čekací listinu a spolu s dalšími cca 45 pacienty čekal na dárcovský orgán. Postupně se však výkonnost jeho srdce dále snížila, porucha funkce ledvin a jater se prohlubovala a pacientovi zbývalo jen několik hodin života. Nepomohlo ani to, že byl na čekací listině na transplantovaný orgán zařazen do skupiny “urgentních” pacientů – vhodný orgán k transplantaci se v potřebné době neobjevil. Vzhledem k tomu, že u tohoto nemocného již docházelo k selhání všech základních životních funkcí, bylo u něj poprvé použito zařízení pro biventrikulární parakorporální srdeční náhradu. Za necelý týden po operaci se funkce všech orgánů i laboratorní výsledky pacienta vrátily k normálu a on mohl dále čekat na transplantaci srdce. Vhodný orgán pro ortotopickou transplantaci se nakonec nalezl a operace byla provedena po 19 dnech od aplikace srdce mechanického.
Za pět let padesát náhrad
Za uplynulých pět let byla biventrikulární parakorporální srdeční náhrada v IKEM použita s velmi dobrými výsledky padesátkrát (padesátá náhrada se uskutečnila v březnu letošního roku). U tří pacientů byla použita jako univentrikulární (levostranná či pravostranná) podpora. U 76 % pacientů byla provedena transplantace srdce, dva nemocní zemřeli, dva v současnosti čekají na přístrojích na vhodné dárcovské srdce.
Dnes má IKEM k dispozici dvě velké a dvě mobilní jednotky, ale firma v případě potřeby zapůjčuje další, takže v určitém období bylo napojeno na přístroje šest nemocných současně. Dobré výsledky dosahované pomocí zařízení Thoratec jsou dány jak jeho důmyslnou konstrukcí, tak i dokonalými materiály vyznačujícími se plnou biokompatibilitou. Předností biventrikulárního parakorporálního systému je především to, že brání přeplňování a objemovému přetížení pravé komory. Činnost obou komůrek je snadno kontrolovatelná a jejich výkonnost lze harmonizovat podle potřeby. V návaznosti na dobré zkušenosti připravil IKEM v součinnosti s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v loňském roce program implantabilních podpor Heart Mate II. I když vstupní investice jsou vyšší, možnost ponechat pacienta v domácím prostředí místo v nemocnici náklady šetří. Tyto srdeční podpory jsou také mnohem komfortnější pro nemocné.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana A6
Zdroj: