Příčiny CMP v rukou kardiologa

Dlouhodobé sledování pacientů s hypertenzí ukazuje, že v průběhu let narůstá výskyt řady kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komorbidit. Mezi nejčastější patří fibrilace síní, úzce související s rizikem cévní mozkové příhody (CMP). Právě CMP představuje jednu z významných dlouhodobých komplikací arteriální hypertenze (AH). Pohledu na hypertenzi ve vztahu k CMP se 2. září věnoval webinář České kardiologické společnosti podpořený společností Servier.

Počet pacientů s AH v Česku dle ÚZIS v roce 2024 dosáhl 2 353 924 a toto číslo stále narůstá. „Podíváme‑li se na to, co se s těmito pacienty děje v horizontu následujících deseti let, zjistíme, že hypertenze vede k celé řadě komplikací. Jednou z nejčastějších komorbidit jsou fibrilace síní, poruchy srdečního rytmu, které úzce souvisejí s cévními mozkovými příhodami, a srdeční selhání. CMP se v průběhu deseti let objeví u 4,2 procenta pacientů s hypertenzí,“ uvedl prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

CMP však nejsou problémem pouze nejstarších pacientů. Analýza 17 studií zahrnující přibližně 4,5 milionu dospělých ve věku do 45 let ukázala, že cerebrovaskulární onemocnění se začíná významně uplatňovat již ve středním věku a jeho výskyt souvisí mimo jiné s výší systolického krevního tlaku [1]. Prevence a účinná léčba AH proto nejsou jen záležitostí seniorské populace. Včasná kontrola krevního tlaku (TK) může významně přispět k oddálení nebo prevenci pozdějších kardiovaskulárních (KV) a cerebrovaskulárních komplikací.

Nebezpečná triáda: hypertenze, fibrilace síní a mozková příhoda

Jak připomněl prof. Linhart, jednou z klasických orgánových komplikací dlouhodobě zvýšeného krevního tlaku je hypertrofie levé komory (HLK). Ačkoli její prevalence u léčených hypertoniků v současnosti postupně klesá, přesto její přítomnost zůstává významným nepříznivým prognostickým faktorem. „Hypertrofie není jen zbytnění samotného svalu, je to i intersticiální fibróza, změna například ve fosforylaci titinu, poruchy diastolické funkce, s tím souvisí vzestup plnicích tlaků, dilatace levé síně, zhoršení rizika vzniku fibrilace síní (FS) a rozvoj srdečního selhání,“ zdůraznil.

Epidemiologická data dlouhodobě potvrzují úzkou souvislost mezi HLK a FS. Pacienti s hypertrofií levé komory mají vyšší pravděpodobnost vzniku fibrilace síní, přičemž významnou roli hraje především postupná strukturální remodelace levé síně a zvýšení plnicích tlaků [2]. Tento vztah je klinicky důležitý také z hlediska rizika tromboembolických komplikací. FS sama o sobě představuje významný rizikový faktor ischemické CMP a její vznik u pacienta s AH a strukturálním postižením srdce může dále zhoršovat jeho prognózu.

Pozitivní zprávou, jak prof. Linhart připomíná, je, že účinná antihypertenzní léčba může vést k regresi HLK. Data z dlouhodobě sledovaných souborů ukazují, že pacienti, u nichž se podaří HLK odstranit či významně zmenšit, mají podstatně příznivější prognózu než pacienti s přetrvávající hypertrofií. Zajímavé je, že jejich riziko se může přiblížit riziku osob, u nichž HLK nikdy nebyla přítomna. Naopak přetrvávající hypertrofie představuje marker pokračujícího zvýšeného KV rizika.

Další významnou komplikací dlouhodobě zvýšeného TK jsou i podle studií ONTARGET a TRANSCEND poruchy srdečního rytmu, především FS. Hypertenze patří mezi její nejvýznamnější modifikovatelné rizikové faktory. Vznik FS vytváří další klinický problém – zvyšuje riziko tromboembolických komplikací, zejména ischemické CMP. Hypertenze HLK, FS a cerebrovaskulární příhody proto nepředstavují izolované diagnózy, ale jednotlivé články propojeného řetězce kardiovaskulárního rizika. Právě tento vztah podtrhuje význam časné a dlouhodobě účinné léčby AH. Účinná kontrola krevního tlaku může ovlivnit nejen bezprostřední hodnoty TK, ale také strukturální remodelaci srdce, výskyt FS a v konečném důsledku riziko CMP a srdečního selhání.

„Pokud léčíme hypertenzi agresivně, vidíme podle italské studie, že přísná kontrola krevního tlaku signifikantním způsobem snížila riziko rozvoje fibrilace síní [3]. Metaanalýza dopadů intenzivní kontroly TK na riziko FS ukazuje, že důsledná a těsnější kontrola krevního tlaku je schopna opravdu riziko fibrilace síní prospektivně snížit [4],“ uvedl prof. Linhart.

Oproti hodnocení rizika systémové embolie bývá podle prof. Linharta v praxi opomíjeno riziko související s onemocněním ledvin, a to přesto, že víme, že správná léčba AH dokáže redukovat proteinurii a stabilizovat renální funkce. „Inhibice systému renin–angiotensin je zde alfou a omegou. Fibrilace síní velmi těsně souvisí s chronickým onemocněním ledvin právě pro odhad rizika systémové embolizace. Na to bychom neměli zapomínat,“ zdůraznil.

Data také ukazují, že pacienti s aortální aterosklerózou a KV onemocněním mají daleko častěji pláty také v hrudní aortě, přičemž pacienti s aortální aterosklerózou mají vysoké riziko CMP. Přítomnost plátů u nemocných s FS je velmi častá (57 %). Jak prof. Linhart upozornil, riziko systémové embolizace u pacientů s abnormalitou v levé síni je okolo osmi procent, u pacientů s komplexním plátem dosahuje 12 procent, avšak mají‑li obojí, riziko přesahuje 20 procent.

Čínská studie (n = 6 663), která se zaměřila na odhad centrálního tlaku v aortě a na rychlost propagace pulsové vlny, tedy na měřítko tuhosti tepen, zjistila, že pacienti s nejvyššími hodnotami centrálního STK a nejvyššími hodnotami rychlosti propagace pulsové vlny mají nejhorší prognózu stran CMP [5].

Ovlivnění rizika antihypertenzní léčbou

Nakolik jsme schopni centrální tlak ovlivnit, ukazuje např. studie CAFE srovnávající amlodipin s perindoprilem a atenolol s hydrochlorothiazidem, podle níž je amlodipin s perindoprilem účinnější [6]. I studie ASCOT potvrdila, že metabolicky šetrné kombinace fungují daleko lépe než kombinace založené na betablokátorech s bendroflumethiazidem (alternativa HCTZ). Řada prací se shoduje, že kombinační terapie zaměřené na kombinaci blokátorů kalciového kanálu (BKK) a inhibici systému renin–angiotensin fungují velmi dobře.

Dalším důležitým parametrem je variabilita TK. „Ukazuje se, že pacienti s variabilním krevním tlakem jsou výrazněji ohroženi cévními mozkovými příhodami. Častěji jsou to pacienti se systolickou hypertenzí a s vysokou tuhostí periferních tepen. Vysoká variabilita TK ukazuje jak na riziko CMP, kde roste daleko nejvíc, tak do určité míry i na riziko koronárních příhod,“ připomněl prof. Linhart s tím, že studie ASCOT ukázala, že kombinace založená na amlodipinu s perindoprilem fungovala stran variability krevního tlaku daleko lépe než jiná antihypertenziva.

Variabilita krevního tlaku, HLK, FS, diastolická dysfunkce a následný rozvoj srdečního selhání, to vše jsou endpointy, které jsme schopni do určité míry ovlivnit antihypertenzní léčbou. Velká metaanalýza 123 studií (n = 613 815) ukazuje, jak významný dopad má snížení TK na riziko závažných KV příhod. Zvláště významný je přínos z hlediska prevence CMP a srdečního selhání [7] (viz obrázek 1). „Redukce rizika CMP je hned vedle srdečního selhání tím nejvděčnějším benefitem, kterého můžeme docílit významnou redukcí krevního tlaku k cílovým hodnotám,“ zdůraznil prof. Linhart, podle něhož snížení TK zůstává jednou z nejúčinnějších intervencí, které máme v primární i sekundární kardiovaskulární prevenci k dispozici.

„Správnou léčbou jsme schopni křivku otočit tak, aby pacienti získali čas a aby příhody, pokud vůbec přijdou, nastaly daleko později. K tomu je potřeba titrovat antihypertenzní léčbu k cílovým hodnotám, které by měly být u STK pod 130 mm Hg. Ještě důležitější je, abychom titraci provedli co nejrychleji, protože oddálením dosažení cílových hodnot svůj benefit ztrácí,“ doplnil.

Kombinační terapie by měla být na prvním místě, přičemž je důležité nespoléhat na sekvenční podávání léků začít rovnou fixní dvoukombinací ACEI nebo ARB + BKK nebo diuretikum, tedy kombinací léků, která má nejlepší compliance a i efekt a benefit léčby jsou nejvyšší. V druhé fázi je doporučeno využívat optimálně fixní trojkombinaci.

„V ČR klesá incidence cerebrovaskulárních onemocnění a zlepšuje se osud nemocných, i přesto jsou dopady CMP na individuální a populační zdraví vysoké. Hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů rozvoje příčin CMP, zejména FS a aterosklerózy. Preventivní léčba je schopna významně redukovat riziko orgánových komplikací. Blokáda systému renin–angiotensin je efektivní pro všechny komplikace. Zahájení kombinační terapií je u většiny nemocných možné hned v první linii léčby, redukce komplikací je větší než při sekvenčním podávání léků. Intenzivní léčebné strategie jsou významně efektivnější zejména v redukci rizika cerebrovaskulárních onemocnění a jejich příčin,“ shrnul prof. Linhart.

Když prevence selže

„Redukce rizika CMP je hned vedle srdečního selhání tím nejvděčnějším benefitem, kterého můžeme významnou redukcí krevního tlaku k cílovým hodnotám docílit,“ uvedl prof. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FNMH. Jak připomněl, AH byla vždy spojena s nejzávažnější komplikací – hypertonickým krvácením do mozku, které zůstává nejsmrtelnější variantou CMP (viz graf 1). Navíc je umíme léčit omezeněji než ischemické CMP.

Pacienti, kteří prodělali CMP, ve více než třech čtvrtinách byli hypertoniky. „Poškození hypertenzí, zejména neléčenou, po dobu řady let skutečně vede k CMP a není to jen otázka typického věku mrtvice (medián CMP 74,5 roku), ale i pacientů do 50 let věku,“ uvedl prof. Tomek. I on potvrdil, že AH zůstává jedním z nejvýznamnějších modifikovatelných rizikových faktorů CMP. Je spojena nejen s ischemickými cévními příhodami, ale také s intracerebrálním krvácením, které patří k nejzávažnějším formám CMP.

Význam AH však zdaleka nekončí u jediné manifestní příhody. Dlouhodobé zvýšení krevního tlaku vede k poškození malých mozkových cév a může přispívat k postupnému rozvoji cévního kognitivního postižení. Potvrzují to i práce, podle nichž AH zvyšuje riziko demence.

Kontrola krevního tlaku a kognitivní funkce

Koncept zdravého mozku proto zahrnuje také zachování integrity a funkce mozkové mikrocirkulace. Chronické postižení malých mozkových cév může vést k manifestním lakunárním iktům, ale také ke klinicky němému onemocnění malých mozkových cév (covert cerebral small vessel disease, ccSVD), které bývá dlouhou dobu bez zjevných neurologických projevů. Jeho typickými nálezy na magnetické rezonanci jsou především hyperintenzity bílé hmoty, lakuny, mozková mikrokrvácení a rozšířené perivaskulární prostory. Tyto nálezy mohou představovat časné známky cerebrovaskulárního poškození a jsou spojovány s vyšším rizikem budoucí cévní mozkové příhody a kognitivního poklesu [8].

Rozsah těchto změn přirozeně narůstá s věkem, jejich význam však spočívá především v tom, zda jejich množství a závažnost odpovídají věku pacienta. Výrazné změny u relativně mladého člověka nebo při absenci dlouhodobé těžké hypertenze by proto měly vést také k úvaze o dalších příčinách, včetně genetických příčin onemocnění malých cév.

Zvláštní význam mají mozková mikrokrvácení, která jsou markerem poškození drobných cév a současně mohou signalizovat zvýšené riziko intracerebrální hemoragie, což je důležité zejména při rozhodování o antitrombotické léčbě. AH je přitom jedním z hlavních faktorů, které k tomuto poškození přispívají.

Význam dlouhodobé kontroly TK potvrzují také data ze studií zaměřených na kognitivní funkce. Analýza Fra­ming­ham­ské studie (2020) ukazuje, že čím déle má pacient AH, tím vyšší je riziko ccSVD. Další práce potvrzují, že u léčené AH dochází ke snížení rizika, že se mírné kognitivní postižení přesune do terminální fáze demence [9]. Například studie SPRINT‑MIND potvrdila, že intenzivnější léčba AH byla spojena s nižším výskytem mírné kognitivní poruchy; novější prodloužené sledování tento příznivý trend dále podpořilo [10].

To je podle prof. Tomka důležité zejména u starších pacientů, u nichž může vznikat obava, že přílišné snížení TK povede ke zhoršení mozkové perfuze. Dostupná data však takovou jednoduchou interpretaci nepodporují. Naopak, u vhodně vybraných pacientů může intenzivní kontrola STK vést ke snížení rizika kognitivního postižení. „Paradoxně tím, že cílíte na nižší tlak, zvýšíte mozkovou perfuzi,“ vysvětluje.

Podle studie z roku 2025 srdeční stres (definovaný věkově adjustovanou elevací NT‑proBNP) a AH zvyšují riziko všech událostí. Pacienti s AH bez srdečního stresu měli riziko 1,4× vyšší oproti kontrolní skupině, ti bez AH a se srdečním stresem 1,8× vyšší a pacienti, kteří měli oboje, 2,3× vyšší. Zároveň se ukázalo, že lepší pro rizikové pacienty se srdečním stresem byl překvapivě tlak nižší, pod 120 mm Hg [11].

Léčba CMP:
rozhoduje čas

Prof. Tomek připomíná, že i zde platí, že ne všechny lékové skupiny antihypertenziv mají stejný dopad. Např. malá studie se 75 pacienty s velmi těžkou hereditární mikroangiopatií ukázala, že betablokátory nebyly oproti amlodipinu a losartanu vhodnou volbou léčby [12]. Studie SPRINT‑MIND zase potvrdila jako správnou volbu léčby ACEI a BKK, které zároveň limitují riziko vertiga, což je častý nežádoucí účinek, kvůli němuž jsou antihypertenziva vysazována.

Mimořádně důležitá je kontrola TK u pacientů po prodělaném intracerebrálním krvácení. Podle recentní studie TRIDENT přidání nízkodávkové fixní trojkombinace ke standardní antihypertenzní léčbě vedlo u pacientů po intracerebrální hemoragii k výraznějšímu snížení TK a ke snížení rizika recidivující CMP ve srovnání se standardní léčbou [13].

Pokud prevence selže a CMP vznikne, zásadní význam má rychlá diagnostika a transport do odpovídajícího iktového centra. Typickými projevy jsou náhle vzniklá asymetrie obličeje, porucha hybnosti končetiny a porucha řeči, tedy příznaky zahrnuté do konceptu FAST. K nim je nutné připočítat také náhlou poruchu zraku, poruchu koordinace či chůze a další náhle vzniklé neurologické příznaky.

V roce 2026 funguje v ČR 54 iktových center a komplexních cerebrovaskulárních center. Organizace přednemocničního systému, rychlá triáž a centralizace pacientů do iktových center proto podle prof. Tomka představují stejně důležitou součást léčby jako vlastní trombolýza nebo trombektomie (viz obrázek 2).

Specifický přístup je nutný také ke krevnímu tlaku v akutní fázi CMP. U ischemické příhody bez reperfuzní léčby není cílem automaticky rychle normalizovat krevní tlak. Příliš prudký pokles může zhoršit perfuzi ischemické tkáně a pacienta poškodit. „V době, kdy pacient odchází z nemocnice, by ale rozhodně měl již mít zahájenou antihypertenzní léčbu na klasické cíle,“ zdůraznil prof. Tomek. Naopak u intracerebrálního krvácení má časné a kontrolované snížení systolického tlaku zásadní význam pro omezení expanze hematomu. Současná doporučení ESO (European Stroke Organisation) 2026 podporují u vhodných pacientů s menším až středně rozsáhlým intracerebrálním krvácením časné snížení STK pod 140 mm Hg, současně však varují před příliš prudkým poklesem a hypotenzí. Tento rozdílný přístup dobře ilustruje, že TK nelze v neurologii hodnotit izolovaně. Jeho význam závisí na typu CMP, rozsahu ischémie či krvácení, fázi onemocnění a celkovém stavu pacienta.

Nový postup dispenzarizace pacientů po CMP (2025) počítá s individuálním plánem dispenzární péče, určením četnosti kontrol, rehabilitační, logopedickou, psychologickou péčí a indikuje, koordinuje a vyhodnocuje vyšetření provedená u dalších specialistů. „V roce 2027 by měl být zahájen pilotní program VZP, který pošle první ambulance cévních neurologů do reálného života. Pacienti po CMP budou kontrolováni obdobným systémem jako pacienti po prodělaném infarktu myokardu s jasným plánem a postupem, který doufáme, že dále sníží jejich následnou míru rekurence a recidivy,“ uzavřel prof. Tomek.       

Reference: 1. Luo D, Cheng Y, Zhang H, et al. Association between high blood pressure and long term cardiovascular events in young adults: systematic review and meta‑analysis. BMJ. 2020;370:m3222. 2. Verdecchia P, Reboldi G, Gattobigio R, et al. Atrial fibrillation in hypertension: predictors and outcome. Hypertension. 2003;41(2):218–223. 3. Reboldi G, Angeli F, de Simone G, et al.; Cardio‑Sis Investigators. Tight versus standard blood pressure control in patients with hypertension with and without cardiovascular disease. Hypertension. 2014;63(3):475–482. 4. Singleton MJ, Chen LY, Whalen SP, et al. Effect of Intensive Blood Pressure Lowering on Incident Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta‑Analysis. J Atr Fibrillation. 2020;13(4):2401. 5. Cao T, Cheng Z, Wei Y, et al. Arterial Stiffness, Central Blood Pressure, and the Risk of Incident Stroke in Hypertensive Adults. Eur J Neurol. 2025;32(5):e70178. 6. Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al.; CAFE Investigators; Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure‑lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213–1225. 7. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta‑analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967. 8. Duering M, Biessels GJ, Brodtmann A, et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease‑advances since 2013. Lancet Neurol. 2023;22(7):602–618. 9. Deng Z, Jiang J, Wang J, et al.; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Angiotensin Receptor Blockers Are Associated With a Lower Risk of Progression From Mild Cognitive Impairment to Dementia. Hypertension. 2022;79(10):2159–2169. 10. Dolui S, Detre JA, Gaussoin SA, et al. Association of Intensive vs Standard Blood Pressure Control With Cerebral Blood Flow: Secondary Analysis of the SPRINT MIND Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2022;79(4):380–389. 11. Cai A, Bayes‑Genis A, Ryan J, et al. Heart Stress and Blood Pressure Management in Older Adults: Post Hoc Analysis of the ASPREE Trial. Circulation. 2025;152(23):1621–1633. 12. Kopczak A, Stringer MS, van den Brink H, et al.; TREAT‑SVDs collaborators. Effect of blood pressure‑lowering agents on microvascular function in people with small vessel diseases (TREAT‑SVDs): a multicentre, open‑label, randomised, crossover trial. Lancet Neurol. 2023;22(11):991–1004. 13. Trident Research Group; Anderson CS, Chow CK, de Silva HA, et al. Three Low‑Dose Antihypertensive Agents in a Single Pill after Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2026;394(16):1571–1582.