Regionální nemocnice na rozcestí. Škrtí je rigidní vzdělávání a podhodnocená interna

Budoucnost českého zdravotnictví pro stárnoucí populaci závisí na funkční síti interních oddělení, která jsou však kvůli podhodnoceným úhradám ztrátová. Michal Čarvaš, předseda Asociace českých a moravských nemocnic a předseda představenstva Nemocnice Prachatice, varuje, že bez okamžitého zvýšení plateb za polymorbidní pacienty nebude mít stárnoucí generace za pár let zajištěnu základní péči. V podcastu Druhý názor představil strategii, jak z interny znovu udělat atraktivní královnu medicíny a zajistit její rentabilitu i v regionech.

• Bude letošní dohodovací řízení s novým vedením ministerstva jiné, než bylo v předchozích letech?

Doufejme, že skončí dohodami. My jako poskytovatelé tomu budeme chtít jít naproti. To, že se ministerstvo chce do změn víc aktivně obout a účastnit se jich, považuji za správné. Volali jsme po tom už v minulosti. Dohodovací řízení začíná v únoru a končí v červnu, ale spoustu klíčových věcí pro příští rok se dozvídáme až později, takže načasování není ideální. Pokud stát dopředu řekne, že v prosinci zvedne platové tabulky o pět procent, my jako poskytovatelé víme, že budeme mít o pět procent vyšší mzdové náklady, a můžeme pojišťovnám říct, jaký růst úhrad potřebujeme, abychom závazku vlády dostáli. Pokud to ale oznámí několik měsíců po skončení dohodovacího řízení a po vydání úhradové vyhlášky, tak je pozdě.

• Neznámých je hodně. Nejsou to jen platy, ale neznáme přesně ani příjmy zdravotního systému.

Čeká se na vyjednání ministerstev zdravotnictví a financí ohledně státních pojištěnců, aby systém nebyl deficitní. Za minulé vlády se vracelo 12 miliard ze zdravotnictví do státního rozpočtu a těchto 12 miliard pak v úhradové vyhlášce za rok 2024 chybělo. Pro rok 2025 je to podobné.

V okamžiku, kdy zdravotní pojišťovny neznají svůj budget na příští rok, jdou do jednání s minimalistickou nebo zápornou variantou. První jednání vedly ve smyslu: pokud se má někde přidat, jinde se musí ubrat. Ekonomický tlak je cítit na obou stranách. Pojišťovny vstupují do příštího roku s mínusovým rozpočtem, fixní náklady a nárůst centrové péče si vyžádají veškerý přirozený nárůst příjmů systému veřejného zdravotního pojištění. Vnímají, že nemají peníze navíc, ale my jako poskytovatelé na druhou stranu vnímáme, že nám rostou náklady. Už jen proto, že zaměstnanci chtějí kvůli inflaci zvýšit mzdy. Pracujeme se stejnými materiály jako v Rakousku či Německu, ale za významně nižší úhrady za péči.

• Jeden z prvních kroků ministerstva bylo zveřejnění datové sady o stavu systému, úhradách a nákladech. Co pro vás bylo v těchto datech zajímavé?

Jako asociace jsme požadovali zveřejnění individuálních základních sazeb jednotlivých poskytovatelů, což se stalo. Každý se může podívat, že škála je od 50 000 do 165 000 korun.

• Zkusme stručně popsat, proč je rozdílná výše individuálních základních sazeb tak důležitá. Hradí se jimi menší polovina služeb, je to tak?

Neřekl bych, že menší polovina. V paušálu je sice zhruba 40 procent úhrad hrazeno historickými individuálními sazbami. Další část péče je ale hrazena napůl technickou centrální sazbou a napůl individuální sazbou. Jen 20 až 30 procent je hrazeno jednotnou základní sazbou. Základní sazba má vliv na většinu hospitalizačních úhrad.

• Takže pokud je mezi dvěma nemocnicemi rozdíl v individuální sazbě 20 procent, o kolik to znamená celkově nižší úhradu?

Znamená to, že nemocnice dostane zhruba za 60 procent služeb o 20 procent menší úhradu, což celkově může činit asi o 12 procent nižší úhradu za stejný objem péče. O sbližování sazeb se mluví roky, ale rozdíly přetrvávají.

Bylo to i předmětem naší ústavní stížnosti. Ústavní soud ale řekl, že zdravotní systém je velmi regulovaný a jemu nepřísluší regulace hodnotit, že je to věc ministerstva. Věříme, že nové ministerstvo zdravotnictví to bude regulovat lépe.

• Poprvé se historické individuální sazby začaly sbližovat za ministra Leoše Hegera, to už je přes deset let…

Sbližujeme to přes deset let, ale nominálně jsou dnes rozdíly mezi regionální a fakultní nemocnicí vyšší než dřív. Pokud jsme před deseti lety měli sazbu 30 000 a fakultní nemocnice 40 000 a rosteme o pět procent, zatímco fakultní nemocnice o 4,5 procenta, tak my získáme navíc 600 Kč a oni 900 Kč na jednotku Case Mixu. Tímto způsobem se nůžky rozevírají. Druhý problém je, že model CZ-DRG počítá náklady z referenčních nemocnic a stanovuje váhy diagnóz. Pokud výkon stojí v reálných nákladech 180 000 a má Case Mix 2, v části hrazené jednotnou sazbou dostanou všichni 180 000. Ale v CZ-DRG alfa, tedy v paušálu, dostanete individuální sazbu. Průměrná sazba regionálních nemocnic pro rok 2025 vychází kolem 65 000 korun. Za stejný výkon tak dostanu v regionální nemocnici 130 000 Kč, zatímco fakultní nemocnice se sazbou 100 000 Kč dostane 200 000 Kč. Rozdíl neodpovídá nákladům. Stejným mechanismem je hrazeno asi 300 nejběžnějších interních diagnóz (srdeční selhání, zápaly plic, infekce). U každého případu dostáváme v průměru o 20 000 Kč méně, než jsou vypočtené a reálné náklady.

• Pak jsou tu bonusy pro specializovaná centra…

Bonusy pro centra dávají smysl, pokud je základní hranice pro všechny srovnatelná. Dnes je centrová péče díky datům ÚZIS hrazena reálnými náklady a už není ztrátová. Nemusíme tedy přeplácet základní péči ve fakultních nemocnicích, aby z toho dotovaly centra. Centra už jsou zafinancována dostatečně sama o sobě.

• Je vaší ambicí prosadit pro příští rok změny v těchto principech úhrady akutní péče?

Je. Opíráme se o data ÚZIS, která potvrdila, že interní péče v rámci paušálu je hrazena neadekvátně nízko. Populace stárne, bude přibývat starších polymorbidních lidí, kteří skončí na interně. Potřebujeme, aby interny byly rentabilní, abychom tam zaplatili personál a aby neodcházel. Pokud do roku 2050 naroste populace nad 85 let o půl milionu lidí, nemocnice to bez fungujících interních lůžek neustojí. Řada regionálních nemocnic dnes funguje jen díky dotacím od krajů a měst.

• Co to znamená pro ředitele nemocnic v regionech, když je interna ztrátová? Jak se s tím pracuje?

Musíme mít jiné obory, které na to vydělají. V jihočeských nemocnicích jsme na nule díky tomu, že jsme neprivatizovali ziskové oblasti jako lékárny nebo dialýzy. Zavedli jsme jihočeský ortopedický program, zdvojnásobili počet totálních endoprotéz a zavedli „ERAS“ protokol, čímž jsme zkrátili ošetřovací dobu. Pacient jde domů pátý den. V Prachaticích jsme před covidem dělali 250 endoprotéz ročně, loni 650. Místo šesti operací týdně jich děláme patnáct.

• Aby se posílila interna, musela by být dobře zaplacena.

A zároveň musíme podnítit absolventy, aby brali internu jako královnu medicíny. Musí to být atraktivní obor, protože bez internistů se o budoucí generace nebude mít kdo postarat.

• Ministerstvo zdravotnictví mluví o podpoře následné péče a transformaci lůžek. Vidíte tam naději?

Transformace je logický krok, ale musí se týkat všech typů poskytovatelů. Je potřeba vytvořit podmínky, aby následná péče byla správně hrazena. Analýzy ÚZIS i naše potvrzují, že náklady na jeden ošetřovací den jsou o 500 korun vyšší než výnosy.

Dále potřebujeme v následné péči vzdělávat lékaře. Systém vzdělávání je příliš složitý. Navrhuji jednoduché řešení: má-li nemocnice nasmlouvanou péči v oboru, může vzdělávat. Povinné praxe v centrech by měly být jen pro specifické výkony. Dnes lobby fakultních nemocnic způsobuje, že tam lékař musí strávit roky. To systém brzdí. Mladí lékaři pak ve městech zůstávají a do regionů se nevracejí.

• Drží si nemocnice určité typy péče „zuby nehty“ jen proto, aby neztratily akreditaci ke vzdělávání?

Přesně tak. V Prachaticích jsme vědomě zrušili porodnici, protože počet porodů klesl pod 200 a nebylo to bezpečné. Přešli jsme na jednodenní gynekologii. Tím jsme ale ztratili status čtyřoborové nemocnice. Kvůli tomu u nás nemůže cizinec absolvovat aprobační cyklus, protože stát nesmyslně vyžaduje všechny čtyři základní obory na jednom místě. Příští rok k nám nepřijdou ani šesťáci z plzeňské fakulty na praxi. Nemocnice ztrácí kredit, i když má skvělou ortopedii či chirurgii. Proto řada ředitelů raději drží neefektivní obory, aby nepřišli o vzdělávání.

• Přitom byste vzdělávání určitě uměli zajistit v partnerských nemocnicích. Bariéry jsou jen administrativní.

S hejtmanem Martinem Kubou jsme před časem navrhovali ministrovi zdravotnictví úpravu zákona, aby vzdělávací projekt mohly splnit dvě nemocnice společně, například Prachatice a České Budějovice. Absolvent by strávil dva roky u nás a zbytek v Českých Budějovicích. Pro holdingy je to logické. Na ministerstvu se to ale nelíbilo. Doufám, že nynější vedení, které je nakloněno kompetenčnímu vzdělávání, to změní. Příjmy pacientů se absolvent medicíny naučí v Prachaticích stejně jako ve fakultní nemocnici.

• Co by potřebovala následná péče ke zlepšení dostupnosti?

Navrhujeme pět signálních a bonifikačních kódů pro náročnou následnou péči. Chceme tak odlišit úhradu za jednoduché a za nákladné pacienty. Jde o úhradu antibiotik, léčbu dekubitů, péči o žilní vstupy a katetry, rozšířenou rehabilitaci nebo řešení malnutrice. Tyto náklady na drahý materiál dnes pojišťovna navíc neplatí a poskytovatelé je hradí ze svého.

Dnes se kvůli tomu někteří poskytovatelé náročným pacientům vyhýbají, protože jsou ztrátoví. To by se mělo změnit, když bude správná motivace se o ně postarat. Všichni chceme, aby o nás nebo naše rodiče bylo v budoucnu dobře postaráno.

• Uvidíme v dohodovacím řízení, zda je politická podpora následné péče myšlena vážně.

Podpora je myšlena vážně, ale vyžaduje peníze, změnu systému a odvahu. Politickou podporu tomu dal i ve svém usnesení zdravotní výbor Poslanecké sněmovny.

• VZP a ministerstvo zdravotnictví razí tezi, že by úhrady měly více zohledňovat výsledky a kvalitu, nikoli jen objem poskytnutých služeb. Co na to říkáte?

Systém DRG hradí proces, ne výsledek. U mnoha diagnóz je výsledek ovlivněn pacientem, jeho přístupem a organismem, což poskytovatel neovlivní. Ale u elektivní péče, jako jsou endoprotézy, to smysl dává. Můžeme hodnotit edukaci, průběh operace i následnou péči.

• Dává vám to smysl, pokud se to nastaví férově pro konkrétní diagnózy?

Pokud se to bude zavádět u těch 10 až 20 procent diagnóz, které jsou jasně popsány a měřitelné, je to férové a podpoříme to. Pokud by to někdo chtěl u 80 procent diagnóz, byl by to nesmysl.

• Co pro vás bude úspěchem v dohodovacím řízení? Jaká je šance na dohodu v lůžkové péči?

Chci být optimista. V jednodenní péči se shodneme snadno, tam chceme jen sjednotit číselníky a kódy napříč ZP. V následné péči by k dohodě mělo dojít na základě dat ÚZIS. Jsme ochotni i k víceleté dohodě. V akutní péči bych si přál narovnání úhrad u interních diagnóz v paušálu, aby péče odpovídala nákladům a byla motivace ji rozvíjet. Zde je to otázka peněz i neochoty FN vzdát se svých výhod. Možnost dohody nám trošku limituje i nedohoda MZ a MF ohledně výše navýšení za státní pojištěnce. Bez těchto prostředků nebude možné systém stabilizovat a opravit chyby ve výpočtech úhrad, jako jsou u interních diagnóz či v následné péči.