Rok zkušeností ze sálu: Preventia antimikrobiální roztok a AMIS rouškování

Infekce v místě chirurgického výkonu (SSI) a infekce endoprotézy mohou zásadně zhoršit výsledek jinak technicky dobře provedené operace. V endoprotetice proto nerozhoduje jen samotný výplach operační rány, ale také volba roztoku, potřebná doba expozice, biokompatibilita a účinek na biofilm. Roční zkušenost s roztokem Preventia ukazuje, jak může antimikrobiální irigace zapadnout do širší prevence SSI vedle standardních proplachů, antibiotické profylaxe a dalších perioperačních opatření. Navazující téma efektivního rouškování u bilaterálních náhrad kyčle přímým předním přístupem připomíná, že bezpečnost na sále ovlivňuje také organizace práce, délka přípravy a riziko nechtěné kontaminace.

Endoprotetika se během posledních desetiletí posunula z kategorie mimořádných výkonů do standardní ortopedické praxe. Operační týmy dnes podle MUDr. Jana Káni, MBA, primáře ortopedicko‑traumatologického oddělení Nemocnice AGEL Nový Jičín, dobře rozumějí biomechanice, mají k dispozici šetrnější operační přístupy i široké možnosti volby implantátu. Tím více se pozornost přesouvá od samotného technického zvládnutí výkonu k prevenci komplikací, které mohou znehodnotit i jinak dobře provedenou operaci.

Infekce endoprotézy a infekce operační rány patří mezi komplikace, které mají pro pacienta zvlášť závažné důsledky. Mohou zvýšit morbiditu, výrazně zhoršit kvalitu života a i po zvládnutí infekční epizody zanechat výsledek, který neodpovídá očekávání pacienta ani operačního týmu. Snaha snížit výskyt těchto komplikací proto podle primáře Káni nespočívá v jednom izolovaném opatření, ale v postupném skládání celé řady kroků, jejichž význam se ukazuje v každodenní sálové praxi.

Této praktické rovině prevence SSI se věnovalo sympozium společnosti Hartmann „Rok zkušeností ze sálu: Preventia antimikrobiální roztok a AMIS rouškování“, které proběhlo v rámci XXIX. národního kongresu České společnosti pro ortopedii a traumatologii v Českých Budějovicích. Roční zkušenost s antimikrobiálním roztokem Preventia a efektivní rouškování u bilaterálních náhrad kyčle s použitím DAA zde vystupovaly jako dvě související roviny perioperační prevence. Obě ukazují, že bezpečnost operačního pole se neopírá o jediné opatření, ale o návaznost kroků od přípravy pacienta přes irigaci a práci s biofilmem až po omezení zbytečné manipulace na sále.

Prevence nestojí na jednom kroku

Tento přístup podle prim. Káni začíná už před samotným výkonem. Na pracovišti v Novém Jičíně jsou součástí prevence komplikací mimo jiné pacientské semináře, které zde pořádají od roku 2016, předoperační dekolonizace, rehabilitační příprava pacienta i důsledná příprava operačního pole. Cílem je přiblížit se co nejnižšímu výskytu infekcí endoprotéz a infekcí operační rány. Prim. Káňa v této souvislosti uvedl, že zatímco v současnosti se často udávají hodnoty kolem jednoho procenta, cílem by podle něj bylo dostat se přibližně k 0,5 procenta.

Právě proto zdůraznil, že prevence infekčních komplikací nemůže být redukována na jediné opatření. Podle něj jde o soubor navazujících kroků, které dohromady tvoří řetězec zahrnující sálový režim, přípravu pacienta, rouškování, jednorázové nástroje, proplachy i další části operačního postupu. „Žádný z těchto kroků sám o sobě situaci nevyřeší, chyba v každém jednotlivém kroku však může vést ke katastrofálním následkům,“ zdůraznil.

V endoprotetice je tento řetězec zvlášť důležitý. Infekce operační rány totiž není jen lokální komplikací v místě řezu. Riziko se vztahuje i k implantovanému materiálu, na jehož povrchu mohou bakterie ulpívat a vytvářet biofilm. Prevence proto musí zahrnovat nejen antibiotickou profylaxi a standardní aseptická opatření, ale také co nejnižší bakteriální nálož v operačním poli, šetrnou práci s tkáněmi, omezení zbytečné manipulace a bezpečný uzávěr rány.

Jedním z kroků tohoto řetězce je intraoperační výplach. V ortopedii jde o natolik běžnou součást výkonu, že může působit téměř samozřejmě. Právě proto je ale důležité připomenout, že nejde jen o mechanickou rutinu mezi jednotlivými fázemi operace, ale o postup, který má odstranit detritus, snížit bakteriální zátěž a připravit operační pole pro další kroky výkonu.

Výplach rány má víc než mechanický význam

Mechanický proplach pomáhá odstranit detritus, snížit bakteriální zátěž a připravit operační pole pro další fáze výkonu. U endoprotetiky, kde je třeba chránit také implantovaný materiál před bakteriálním osídlením a tvorbou biofilmu, však podle prim. Káni nabývá na významu i volba konkrétního roztoku, jeho antimikrobiální účinek, expoziční doba a šetrnost k okolním tkáním.

Roční zkušenost pracoviště v Novém Jičíně s roztokem Preventia se týká právě této praktické roviny intraoperační irigace. Preventia je založena na kombinaci polyhexanidu v koncentraci 0,1 procenta a poloxameru. Polyhexanid podle prezentovaných údajů působí na bakteriální membrány, zatímco poloxamer snižuje povrchové napětí a podporuje kontakt roztoku s povrchem rány. Tato kombinace tak spojuje mechanický výplach s antimikrobiálním působením a účinkem na biofilm.

Pro endoprotetiku je důležité i to, že účinek Preventie není podle primáře Káni závislý na antibiotické rezistenci. Roztok podle něj působí na grampozitivní i gramnegativní bakterie, multirezistentní kmeny včetně MRSA a vankomycin‑rezistentních enterokoků a zároveň pomáhá narušovat biofilm. Podle prezentovaných dat nastupuje účinek Preventie u většiny klinicky významných patogenů do jedné minuty, u vankomycin‑rezistentních enterokoků do pěti minut. Právě rychlost účinku má v prostředí operačního sálu praktický význam. „Efekt je baktericidní a účinek nastupuje poměrně rychle. Chtěl jsem zmínit, že když proplachujete jinými roztoky, je expoziční doba potřebná k dosažení baktericidního účinku výrazně delší,“ uvedl prim. Káňa.

Podstatné je také zařazení do operačního protokolu. Preventia není na pracovišti v Novém Jičíně používána pouze jako závěrečný výplach. „Jaká je naše praxe? Preventií je doporučováno proplachovat ke konci operace. To je určitě v pořádku, my ji ale používáme i intraoperačně, a to opakovaně. Snažíme se o mechanický výplach a antisepsi v jednom kroku,“ popsal prim. Káňa.

Na jednu operaci podle něj pracoviště spotřebuje přibližně 100 až 500 ml roztoku. Preventii používají bez ředění, opakovaně v průběhu výkonu a také jako finální irigaci před uzávěrem rány. Současně prim. Káňa upozornil na význam biokompatibility a tkáňové tolerance. U výkonů, kde může být relevantní kontakt s chrupavkou, postupují opatrně a respektují expoziční čas. Právě tato rovnováha mezi antimikrobiálním účinkem, rychlostí působení a bezpečností pro okolní tkáně pak podle něj určuje místo jednotlivých výplachových roztoků v ortopedické praxi.

Roztok je nutné volit podle cíle, času a tolerance

Srovnání výplachových roztoků prim. Káňa nepostavil jako hledání jednoho univerzálního řešení. Fyziologický roztok zůstává základem mechanického proplachu, povidonjodový roztok má v ortopedické praxi dlouhodobě své místo a mechanické laváže mohou pomoci s intenzivnějším odstraněním detritu. U každého postupu je však podle něj třeba zvažovat nejen očekávaný účinek, ale i expoziční dobu, způsob použití a možné limity pro okolní tkáně.

U povidonjodového roztoku upozornil především na délku expozice a nutnost správného ředění. „Betadine proplachujeme všichni, ale pozor – expozice je u ní výrazně delší. Někde se uvádí baktericidní expozice kolem tří minut, některá data ale uvádějí až 20 minut. Opravdu si nemyslím, že je někdo tak trpělivý, aby ránu vypláchl a čekal 20 minut. I tři minuty jsou dost, protože čas je na sále důležitý,“ uvedl. Vedle expoziční doby zmínil také riziko toxicity a chondrotoxicity při nesprávném ředění a limit použití u pacientů s alergií na jod.

Fyziologický roztok podle něj plní především mechanickou funkci. Pomáhá snížit bakteriální nálož prostým proplachem, ale antiseptický účinek je minimální. Zdrženlivě se vyjádřil také k chlorhexidinu, u něhož by se obával vyšší cytotoxicity a chondrotoxicity. Pulsní laváž popsal jako mechanicky účinný postup, který má ale své praktické nevýhody, zejména vznik aerosolu, možné poškození tkání u vysokotlakých systémů a riziko zatlačení částic do hloubky.

Preventia se v tomto srovnání uplatňuje zejména tam, kde je cílem spojit rychlé použití, antimikrobiální účinek a působení na biofilm. Prakticky významné je podle představených zkušeností použití bez ředění, krátká expoziční doba a dobrá tkáňová tolerance. Prim. Káňa zároveň zdůraznil její místo v situacích, kde samotný mechanický proplach nemusí stačit. „Pokud ale chceme bránit vzniku biofilmu nebo ji použít při revizích, kdy se naopak snažíme biofilmu zbavit, doporučoval bych Preventii, protože její průnik do biofilmu je výrazně lepší,“ uvedl.

Rozdíl mezi jednotlivými roztoky tak nespočívá jen v tom, čím se rána proplachuje, ale také kdy, jak dlouho a s jakým cílem. V endoprotetice tato otázka nabývá na významu ve chvíli, kdy se do operačního pole zavádí implantát a prevence infekce se zároveň stává snahou ochránit jeho povrch před bakteriálním osídlením.

Souboj o čas a ochranu implantátů

Ve chvíli, kdy se do operačního pole zavádí implantát, nejde už jen o čistotu rány před uzávěrem. Do hry vstupuje také povrch materiálu, na který bakterie velmi rychle adherují a vytvářejí biofilm. „Celá endoprotetika, nebo obecně operace, při nichž do pacienta zavádíme nějaký ‚hardware‘, je vlastně souboj o čas a o povrchy,“ popsal prim. Káňa.

Tento souboj podle něj začíná už v okamžiku, kdy je endoprotéza vybalena a připravena k zavedení. Operační tým se snaží co nejrychleji a nejbezpečněji uzavřít prostředí, v němž by bakterie mohly osídlit implantovaný materiál. Čas operace proto není jen provozním parametrem, ale také jedním z faktorů prevence infekčních komplikací.

Zvláštní význam má v tomto kontextu biofilm. Jak prim. Káňa připomněl, bakterie se v něm stávají odolnějšími a léčba infekce je obtížnější než u volně přítomných mikroorganismů. „Biofilm je samozřejmě nepříjemný, protože zvyšuje odolnost bakterií a prakticky brání průniku antibiotik, snad kromě rifampicinu. Je to velký problém. Zbavit se biofilmu je skutečně obtížné,“ zdůraznil.

Na pracovišti v Novém Jičíně proto Preventii zařazují také do fáze před samotnou implantací. Prim. Káňa popsal, že operační ránu průběžně proplachují fyziologickým roztokem, v některých situacích používají i Betadine a Preventii aplikují na připravené resekované plochy před zavedením endoprotézy. Cílem je snížit bakteriální zátěž povrchu, na který bude implantát dosedat, a ztížit bakteriím přilnutí.

Podobně postupují i v situacích, kde je vyšší obava z kontaminace povrchu implantátu. Vedle irigace zůstává součástí protokolu antibiotická profylaxe a opakovaný proplach před uzávěrem rány. Smyslem není spoléhat na jeden krok, ale vytvořit co nejbezpečnější podmínky pro zavedení implantátu i následné uzavření operační rány.

Roční zkušenost s tímto postupem prim. Káňa doplnil také daty ze systému EPIDIS, který slouží k automatickému vyhledávání, monitoringu a prevenci nozokomiálních nákaz. Zdůraznil, že nejde o ruční evidenci, ale o objektivizovaná data z laboratoří. Od roku 2025, kdy v Novém Jičíně začali Preventii používat, byl podle něj v datech patrný příznivý vývoj. Upozornil také na drobný nárůst v období, které by mohlo odpovídat měsíčnímu výpadku Preventie a použití chlorhexidinových proplachů. Současně připomněl, že nejde pouze o endoprotézy, nýbrž o údaje za všechny operace a všechny nozokomiální nákazy. Výpověď těchto dat je proto třeba interpretovat opatrně, podle prim. Káni však podporují význam zařazení Preventie do širšího preventivního systému.

Rouškování jako další rovina prevence SSI

Na část věnovanou antimikrobiální irigaci navázala druhá přednáška sympozia, v níž se prim. MUDr. Milan Pastucha z Ortopedického oddělení Nemocnice Hořovice zaměřil na efektivní rouškování u bilaterálních náhrad kyčle přímým předním přístupem. Ukázal tím další rovinu téhož preventivního řetězce. Zatímco irigace směřuje ke snížení bakteriální zátěže v ráně a ochraně povrchů, na které mohou bakterie přisedat, rouškování má omezit situace, v nichž by se kontaminace mohla do operačního pole dostat ještě před samotným řezem.

U bilaterálních náhrad kyčle přímým předním přístupem, tedy DAA (direct anterior approach), který byl v prezentaci spojován také s technikou AMIS jako miniinvazivním předním přístupem ke kyčelnímu kloubu, je příprava operačního pole náročnější než u jednostranného výkonu. Pracuje se s oběma dolními končetinami, operační tým potřebuje přehled o jejich poloze a délce a současně musí omezit počet kontaktů, při nichž může dojít ke kontaminaci. Rouškování se tak stává součástí prevence SSI, nikoli jen organizačním úkonem před začátkem operace.

Přední přístup podle prim. Pastuchy může podporovat fast‑track režim, nízkou míru dislokací a u vhodně vybraných pacientů také bilaterální řešení. Zároveň však klade vyšší nároky na organizaci sálu, manipulaci s končetinami a přehlednost operačního pole. „Některé faktory ovlivnit lze, jiné hůře, ale rouškování je faktor, který ovlivnit můžeme,“ uvedl.

Původní rouškovací postup pomocí roušky s dvěma integrovanými návleky na končetiny (viz obrázek 1) popsal prim. Pastucha jako funkční a plně vyhovující. Umožňuje oboustranný výkon a samostatnou manipulaci s končetinami. Jeho slabinou je však náročnější zarouškování, zejména u pacientů s vyšším BMI. Při zvedání a držení obou dolních končetin je nutná aktivní asistence, postup trvá déle a s rostoucím počtem kroků přibývá situací, kdy může dojít k nechtěnému kontaktu. „Musíte být velmi šikovní, abyste se při rouškování něčeho nedotkli. A pokud se dotknete, často to ani nezaznamenáte,“ popsal.

Alternativní postup, který pracoviště převzalo ze španělské zkušenosti, staví na jiném uspořádání rouškování a na použití speciálního rámu operačního stolu. Ten pomáhá držet rouškování mimo kontakt se zemí a umožňuje přehlednější práci s oběma dolními končetinami. Význam má také rouška s transparentní fólií v oblasti končetin, která umožňuje vizuální kontrolu jejich polohy (viz obrázek 2). Dostatečné přesahy a zesílení v kritických místech pomáhají bezpečně vymezit operační pole a omezit rizikové situace při manipulaci. Podle prim. Pastuchy je tento postup přehledný zejména při práci v oblasti acetabula předním přístupem a usnadňuje také měření délek končetin a testování stability.

Rozdíl je patrný i v čase. Zatímco postup s rouškou s dvěma integrovanými návleky na končetiny trval na jeho pracovišti přibližně pět minut, novější způsob umožňuje zarouškovat pacienta asi za minutu. „Umožňuje operaci obou dolních končetin, rouškování je hotové přibližně za minutu a oproti původnímu postupu tak ušetříme zhruba čtyři minuty. Při šesti operacích za den už je to přibližně půl hodiny, což na provozu sálu poznáte,“ uvedl. Časová úspora zde není jen provozním benefitem. Kratší a jednodušší příprava znamená také méně kroků, při nichž může dojít k narušení sterility.

Vedle rychlosti a menší zátěže pro sanitáře zdůraznil prim. Pastucha také možnost přizpůsobit rouškovací set konkrétním potřebám pracoviště. Tým nemusí používat prvky, které v daném typu výkonu nepotřebuje, a naopak může do standardní sestavy zařadit komponenty odpovídající jeho zavedenému postupu. U bilaterálních náhrad kyčle může být významná i možnost použití jodové fólie a dobrá kontrola obou končetin po celou dobu přípravy i výkonu.

Antimikrobiální irigace a efektivní rouškování se tak v prevenci SSI doplňují. Irigace snižuje bakteriální zátěž v ráně a pomáhá chránit povrchy, na které mohou bakterie přisedat. Promyšlené rouškování omezuje situace, v nichž by se kontaminace mohla do operačního pole vůbec dostat. V moderní endoprotetice se tak bezpečnost neopírá o jeden izolovaný krok, ale o souhru detailů, které začínají už přípravou pole a končí až bezpečným uzávěrem rány.