Sakrální neuromodulace vrací kontrolu nad funkcí pánevního dna

Sakrální neuromodulace představuje moderní miniinvazivní metodu určenou pacientům s poruchami funkce močového měchýře a střev, u nichž selhala konzervativní léčba. Její výhodou je možnost předem ověřit účinnost terapie během několikatýdenní testovací fáze. Pokud pacient zaznamená významné zlepšení symptomů, následuje implantace trvalého neurostimulátoru, který dlouhodobě obnovuje komunikaci mezi mozkem a pánevním dnem.

Inkontinence výrazně omezuje osobní, profesní i společenský život. Projevuje se únikem moči nebo stolice či potížemi s vyprázdněním. Často ji doprovází opakované nucení na toaletu a bolesti břicha. Močovou inkontinencí trpí až 40 procent Čechů, hlavně ženy, často po porodu. Nejčastěji jde o hyperaktivní močový měchýř s neustálou potřebou močit nebo potíže s udržením moči. Inkontinence stolice je méně častá, ale je zatížena větším stigmatem. Projevuje se nechtěným únikem stolice nebo obtížemi s vyprazdňováním.

Příčin je hned několik, ne vždy jsou zcela známé. Inkontinence moči se nejčastěji objevuje po narušení nervů v oblasti pánevního dna (mnohdy výsledkem operací), také v důsledku komplikovaného porodu a s tím spjatými poporodními poraněními. Dále po úrazech, které poranily míchu či mozek, ale na vině může být i stres. Inkontinence však může provázet i cévní mozkovou příhodu, roztroušenou sklerózu nebo diabetes.

Inkontinence jako velký společenský problém

Inkontinence je zdravotní problém, který výrazně ovlivňuje osobní, společenský i pracovní život. Někteří lidé příznaky ignorují, protože je nepovažují za „život ohrožující“, ale nemoc se obvykle zhoršuje a oni si na ni zvykají. Stydlivost jim často brání vyhledat pomoc, kvůli čemuž se mnozí uzavírají do sebe. Společenské stigma situaci zhoršuje – o nemoci se málo hovoří, pacienti se cítí odsuzováni a nepochopeni. Přitom i zde platí, že včasná léčba výrazně zvyšuje šance na úspěšné zvládnutí obtíží. „Existuje několik léčebných možností a každý pacient potřebuje individuální přístup. Nejzásadnější je problém nepodceňovat a řešit ho včas, protože úspěch léčby bývá největší, pokud začne brzy,“ zdůrazňuje MUDr. Dita Benešová z Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka.

Na nemoc a možnosti léčby každý rok upozorňuje Světový týden kontinence, letos od 15. do 21. června. Kromě posilování pánevního dna nabízí trvalé řešení moderní miniinvazivní zákrok sakrální neuromodulace.

Tento miniinvazivní zákrok může pacienta zbavit potíží nebo mu výrazně ulevit a vrátit ho do stavu, kdy jej potíže tolik neomezovaly. Pod kůži na hýždích je zaveden malý stimulátor spojený s elektrodou v oblasti křížové kosti. Ta vysílá slabé impulsy, které pomáhají obnovit spojení mezi mozkem a pánevním dnem a zajišťují správné informace o plnosti močového měchýře a potřebě vyprázdnění.

Vysoká efektivita této metody spočívá v elektrické stimulaci zevního análního svěrače a mechanismus účinku je vysvětlován i modulací somatoviscerálních reflexů a percepce aferentních informací. Účinek je proto na rozdíl od ostatních metod komplexní.

„Sakrální neuromodulace je efektivní a zároveň šetrná metoda s dlouhodobě skvělými výsledky. Provádí se ve dvou krocích: nejprve se elektroda implantuje na zkoušku, kdy po čtrnáct dní pacient testuje účinnost terapie a nastavení stimulace s pomocí externího stimulátoru. V druhé fázi je pak natrvalo implantován dlouhodobý stimulátor nad kostrčí. Zákrok je vratný; pokud by příčiny inkontinence odezněly, je zařízení možné snadno odstranit,“ vysvětluje MUDr. Petr Šlauf z Chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Bulovka.

Sakrální neuromodulace patří mezi etablované metody léčby pacientů trpících urgentní inkontinencí, syndromem hyperaktivního močového měchýře, neobstrukční retencí moči nebo některými formami fekální inkontinence a poruch vyprazdňování. Princip léčby spočívá v elektrické stimulaci sakrálních nervů, které zajišťují komunikaci mezi centrálním nervovým systémem a orgány pánevního dna.

„Nestimulujeme svaly, ale nervové dráhy sakrálních nervů tak, aby se obnovila správná komunikace mezi mozkem a pánevním dnem. Díky tomu dochází ke zlepšení funkce močového měchýře i střev,“ vysvětlili lékaři během demonstrace výkonu s tím, že se nejedná o náhradu nervové funkce, ale o její modulaci. Stimulace pomáhá obnovovat aferentní i eferentní nervové signály, které se v průběhu onemocnění oslabily nebo narušily.

Implantaci předchází testovací fáze

Významnou výhodou metody je možnost ověřit účinnost léčby ještě před implantací definitivního zařízení. První fáze výkonu spočívá v zavedení tenké čtyřkontaktní elektrody do oblasti třetího sakrálního otvoru (S3), případně do oblasti S4. Výkon probíhá v celkové anestezii pod rentgenovou kontrolou.

Nejprve je pomocí speciální jehly identifikován příslušný otvor v křížové kosti. Následně se Seldingerovou technikou zavádí elektroda, která je v cílové oblasti fixována pomocí speciálních kotevních prvků. Správné umístění elektrody potvrzuje nejen skiaskopická kontrola, ale také charakteristická motorická odpověď pacienta. Lékaři sledují kontrakci análního svěrače a plantární flexi palce či nohy, které svědčí o stimulaci správného nervového kořene.

Po zavedení elektrody je pacient po dobu dvou až tří týdnů napojen na externí stimulátor umístěný na opasku. Během několika týdnů pacient velmi dobře pozná, zda mu metoda pomáhá. Sleduje se zejména počet urgentních mikcí, epizod inkontinence nebo obtíží při vyprazdňování střev. Pokud pacient efekt léčby nevnímá jako dostatečný, lze celý systém jednoduše odstranit bez trvalých následků.

V případě úspěšného testování následuje implantace trvalého neurostimulátoru. Při druhé fázi výkonu je odstraněn pouze prodlužovací kabel vedoucí k externímu stimulátoru a k již zavedené elektrodě je připojen implantabilní neurostimulátor. Zařízení velikostí připomíná kardiostimulátor a ukládá se podkožně do oblasti nad lopatou kyčelní kosti. Veškeré komponenty zůstávají pod kůží a pacient nemá žádné zevní části systému. Po zhojení operační rány většina pacientů implantát prakticky nevnímá.

Dlouhodobé řešení s minimální zátěží

Moderní generace neurostimulátorů umožňuje pacientům jednoduchou kontrolu léčby prostřednictvím mobilní aplikace. Pomocí ní lze upravovat intenzitu stimulace nebo přepínat mezi jednotlivými programy. Současně mají lékaři možnost zařízení vzdáleně kontrolovat a podle potřeby přeprogramovat. „Pacient si může nastavit takovou intenzitu stimulace, která je pro něj komfortní. Ve většině případů ale po určité době stimulaci prakticky nevnímá a o zařízení běžně neví,“ uvedla MUDr. Benešová.

Současné implantabilní neurostimulátory mají životnost přibližně 10 až 15 let. Po vyčerpání baterie není nutné měnit celý systém. Výkon spočívá pouze ve výměně samotného generátoru v místě původní implantace a obvykle trvá kolem dvaceti minut. Ve většině případů jej lze provést v lokální anestezii.

Dlouhodobým cílem léčby je snížení počtu urgencí, epizod inkontinence a poruch vyprazdňování, a především návrat pacienta k běžnému životu bez významných omezení. „Úspěšná sakrální neuromodulace umožňuje pacientovi fungovat prakticky bez toho, aby musel na léčbu myslet. Zařízení pracuje kontinuálně a obnovuje nervovou komunikaci v oblasti pánevního dna tak, aby se co nejvíce přiblížila fyziologickému stavu,“ shrnuli odborníci.

Právě možnost předem ověřit efekt léčby a vysoká míra reverzibility řadí sakrální neuromodulaci mezi nejsofistikovanější a zároveň pacientsky nejpřívětivější metody funkční urologie a neurogastroenterologie.

Kam se obrátit pro pomoc

V Česku byla sakrální neuromodulace vůbec poprvé provedena již v roce 2010 ve Fakultní nemocnici Bulovka za podpory výzkumného grantu MZČR. V současné době je možné podstoupit zákrok metodou sakrální neuromodulace ve specializovaných centrech na osmi místech České republiky. Inkontinenci moči řeší střediska ve FN Motol, FN Ostrava a nově i Nemocnice Jihlava a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Inkontinenci stolice řeší Fakultní nemocnice Bulovka, Nemocnice Hořovice, brněnská FNUSA, FN Ostrava i FN Olomouc. I když ve světě je tato metoda používána již 30 let, v Česku je hrazena zdravotními pojišťovnami od roku 2018. Od té doby zákrok absolvovalo několik stovek pacientů.

Veškeré informace, ale i dotazník, který mohou vyplnit zájemci o léčbu metodou sakrální neuromodulace, jsou k dispozici na www.bezomezeni.cz.