Studie PRAGUE-26 mění léčbu plicní embolie

Studie PRAGUE‑26 má potenciál změnit léčbu plicní embolie. „Prokázala, že katetrová lokální trombolýza docela dramaticky, o 90 procent, snižuje složený primární ukazatel, který zahrnoval mortalitu, rekurenci plicní embolie a kardiopulmonální kolaps do sedmi dnů,“ říkají její hlavní investigátoři prof. MUDr. Viktor Kočka, Ph.D., a MUDr. Josef Kroupa, Ph.D., z Kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze.

• Na kongresu Evropské kardiologické společnosti byla v té nejprestižnější sekci Hot Lines prezentována vaše studie PRAGUE‑26. Na jakou klinickou otázku jste v ní odpovídali?

Prof. Kočka: Studie PRAGUE‑26 se zabývala pacienty s plicní embolií, což si myslíme, že je pole medicíny, které si zaslouží naši pozornost. Nemocniční mortalita je u plicní embolie 10 až 20 procent a za posledních třicet let se příliš nemění. Naše práce se zabývala speciálně podskupinou pacientů ve vyšším středním riziku podle evropských doporučení a u této skupiny testovala hypotézu, jestli katetrová lokální trombolýza dokáže zlepšit klinický výsledek u pacientů ve srovnání s běžnou léčbou, což je standardní antikoagulace.

• A dokáže?

Prof. Kočka: Dokáže, a docela dramaticky. Složený primární ukazatel, který zahrnoval mortalitu, rekurenci plicní embolie a kardiopulmonální kolaps do sedmi dnů, se díky intervenci snížil docela dramaticky – o 90 procent.

• Do studie bylo zařazeno přibližně 550 pacientů. Jak těžký byl nábor?

Prof. Kočka: To by asi měl zodpovědět doktor Kroupa, protože spoustu pacientů u nás na Vinohradech zařadil právě on, mimořádně aktivní v tom byl i doktor Radvan ve FN Brno.

MUDr. Kroupa: Zařadit 558 pacientů za necelé čtyři roky bylo poměrně náročné. My jsme začínali s osmi centry napříč Českou republikou a v posledním roce jsme otevřeli ještě tři další centra. Díky tomu se nám podařilo dosáhnout celkového náboru v takto krátkém čase. Velkou výhodou bylo, že jsme nehledali pacienty s takzvaně obohacenými kritérii, ale věnovali jsme se pacientům, kteří jsou jasně definováni podle guidelines ESC z roku 2019, což nábor urychlilo.

• Dá se říci, že díky této studii vznikla v Česku síť pracovišť, která nyní jsou schopna uvést zmíněné výsledky do klinické praxe?

MUDr. Kroupa: Přesně tak. Nám se podařilo vytvořit fungující síť nemocnic, ve kterých je dostupná intervenční léčba akutní plicní embolie. Řada center, která byla součástí naší studie PRAGUE‑26, s intervencemi u pacientů s akutní plicní embolií teprve začínala a možná i díky vstupu jednotlivých center do studie se podaří rychleji tuto metodu nabídnout všem pacientům, kteří ji potřebují.

• Co je ke katetrizační trombolýze zapotřebí, ať jde o použitý katetr, nebo další vybavení? Jak náročný výkon to je? Kolik to stojí?

MUDr. Kroupa: My jsme se snažili studii a intervenční metodu koncipovat tak, aby byla pokud možno co nejjednodušší, co nejsnáze proveditelná. Tato metoda spočívá v zavedení dvou tenkých trombolytických katetrů, které jsou všude běžně dostupné, a aplikaci redukované dávky trombolytika v celkové výši 20 miligramů pro bilaterální plicní embolii. Tento zákrok zvládne provést jakýkoli lékař se zkušeností s intervenční léčbou, aniž by se musel tyto zákroky učit. Je to velmi jednoduché, rychlé, levné, snadno aplikovatelné.

Prof. Kočka: Já myslím, že jedna z hlavních výhod je, že používáme existující infrastrukturu v katetrizačních laboratořích, kterou zavedli naši starší kolegové pro primární angioplastiky u STEMI. A teď vlastně úplně obdobně budeme používat stejnou infrastrukturu, stejné prostředí, stejně vytrénované týmy pro katetrovou léčbu plicní embolie.

• Kolik je v Česku pacientů, kteří z této léčby mohou profitovat? Kolik máme nemocných z cílové populace studie?

Prof. Kočka: Víme, že v Německu, které má 80 milionů obyvatel, je ročně přijato do nemocnice zhruba 100 000 pacientů s plicní embolií. To jsou data z německého registru, publikace skupiny kolegů z Mainzu. My jsme osmkrát menší, takže to bude nějakých 12 000 pacientů po Česku ročně a z toho zhruba pětadvacet, třicet procent jsou pacienti, kteří jsou ve vyšším středním riziku komplikací – to znamená okolo tří tisíc pacientů ročně.

• Jaké má tato práce implikace pro přednemocniční péči tak, aby se pacienti dostávali z nemocnice na pracoviště, která jim mohou zákrok provést?

MUDr. Kroupa: Cíleně jsme se touto otázkou nezabývali. Ale vedlejším nálezem nebo vedlejší zprávou, kterou PRAGUE‑26 může poskytnout, je, že zhruba polovina pacientů, kteří se účastnili studie PRAGUE‑26, byla odesílána do studijních center z referujících nemocnic. Je důležité si uvědomit, že řada nemocných leží v malých nemocnicích, kde je dostupnost těchto metod omezenější. My jsme ukázali, že transportování pacientů do vyšších center je možné, zdá se být bezpečné a v těchto centrech lze pacientům nabídnout intervenční léčbu, která může zkrátit jejich celkovou délku hospitalizace.

Prof. Kočka: Nějaká centralizace léčby plicní embolie není ukotvena, na tom ještě budeme muset pracovat. Já bych této příležitosti ještě využil k tomu, že bych rád všem poděkoval. Ta studie probíhala v celé České republice. Zapojilo se do ní nejen jedenáct studijních center, ale i spousta spolupracujících menších nemocnic, které komunikovaly s centry, překládaly do nich pacienty a zase je přebíraly zpátky. Děkujeme všem. Díky patří bezpečnostní komisi, Ivo Bernátovi, který pracoval v klinické komisi, Barbora Píšová s Janou Budáčovou byly naše monitorky. A spoustu práce, hlavně na poslední chvíli, odvedl ve svém volnu z dovolené pan doktor Jiří Jarkovský, náš statistik.

• Kde vidíte hlavní analogii s již etablovaným systémem péče o pacienty s akutním infarktem myokardu a v čem je to jiné?

Prof. Kočka: Jiné je to například v tom, že u plicní embolie nám čas běží asi o trošku pomaleji, protože pacienti, kteří mají vyšší střední riziko, nejsou v šoku. To znamená, že máme několik hodin času, nemusíme zasahovat v řádu minut.

• Tato práce byla simultánně s kongresem publikována v časopise NEJM – New England Journal of Medicine, což je nejprestižnější místo na publikaci. Jaká to pro vás byla zkušenost, komunikovat s redakcí?

Prof. Kočka: Byla to zajímavé a do značné míry obohacující. Myslím, že jsme se oba hodně naučili, oba jsme na tom strávili mnoho hodin, často v noci, ale za sebe považuji tuto zkušenost asi i díky tomu, že to dobře dopadlo, za vcelku pozitivní.

MUDr. Kroupa: Pro mě vlastně celé ty čtyři roky, možná ještě malinko déle než čtyři roky, byly úplně úžasným výletem po oblastech medicíny, kam je štěstím vůbec nahlédnout. A vlastně celý průběh těch několika let, přestože byl značně vyčerpávající, pro mě byl úplně úžasný. Také velmi děkuji všem, kteří se na této práci podíleli. A pevně doufám, že tyto výsledky se odrazí i do reality napříč Českou republikou a že budeme schopni po třech, možná čtyřech desítkách let přinést pacientům s akutní plicní embolií do léčby něco nového.

• Po formální stránce asi nejde dosáhnout ničeho většího než publikace v NEJM a prezentace na Hot Lines na kongresu ESC. Čím se chcete zabývat dál?

MUDr. Kroupa: Ano, z publikačního hlediska je to opravdu vrchol. Nejde ale jen o publikaci. Čeká nás velká práce, dostat tuto metodu k co nejvíce pacientům, a to nejen u nás. Této publicity k tomu musíme využít.

Prof. Kočka: Evropské guidelines pro plicní embolii se právě píší a my předpokládáme, že budou založeny i na naší studii. Měly by být zveřejněny příští rok.