U cystické fibrózy se změnilo vše – a my jsme všechny pozitivní trendy zachytili

Vývoj kolem cystické fibrózy představuje jednoznačnou success story. Během relativně krátké doby se z nemoci s naprosto fatální prognózou stala choroba sice stále nevyléčitelná, ale dobře léčitelná. „Dnes vlastně ve vyspělém světě vůbec nevídáme přirozený průběh onemocnění, kdy děti záhy umíraly, nejčastěji v důsledku podvýživy. Na základě dat z registru se dá spočítat, že u dětí, které se dnes narodí a jsou léčeny, je předpokládaná střední délka života kolem šedesáti let,“ říká prof. MUDr. Pavel Dřevínek, Ph.D., vedoucí Centra cystické fibrózy a přednosta Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol a Homolka. Česká republika v tom drží krok s těmi nejvyspělejšími zeměmi, ať už jde o dostupnost inovativní terapie modulátory, které cílí přímo na opravu chloridového kanálku, nebo organizaci péče. Dokladem je i to, že se prof. Dřevínek stal nastupujícím předsedou Evropské společnosti cystické fibrózy.

• Jak se vlastně stalo, že mikrobiolog svůj profesní život do takové míry jako vy spojil s klinickou problematikou, jakou je léčba cystická fibróza? To není úplně běžné…

Ono to bylo přesně naopak. Začínal jsem na pediatrické klinice jako lékař, který se věnoval cystické fibróze, čili z pohledu klinického obrazu onemocnění. Byl jsem tedy pediatr a pracoval jsem v ambulanci pro pacienty s cystickou fibrózou. Zároveň jsem se ale začal zajímat o problematiku infekcí u těchto pacientů, konkrétně o jednu infekci, která nás v té době velmi trápila. Způsobovala ji bakterie s poměrně složitým názvem Burkholderia cepacia.

Tato bakterie se tehdy obtížně detekovala a diagnostikovala, o to snadněji se mohla mezi pacienty šířit. Nevěděli jsme totiž vždy, že pacient infekci má, a pokud se dva pacienti setkali, mohli si ji s vysokou pravděpodobností předat. Infekce se tak mezi nimi šířila v podstatě nepozorovaně, přitom šlo o velmi závažný problém, který byl antibiotiky prakticky nezvládnutelný.

Mým vědeckým úkolem proto bylo zlepšit diagnostiku této infekce a současně zjistit, zda máme co do činění s epidemií. Bohužel jsme potvrdili, že ano, a bylo potřeba hledat způsob, jak situaci řešit. To byly moje začátky a první „koketování“ s mikrobiologií, která mě nakonec zcela pohltila.

• Jak velký podíl nemocných s cystickou fibrózou je tedy chronicky nakažen touto bakterii?

V době, kdy epidemie probíhala, tedy na konci 20. a začátku 21. století, to bylo přes 30 procent pacientů. Prakticky každý třetí pacient měl diagnostikovánu infekci, s níž byla samozřejmě spojena také horší prognóza základního onemocnění. Bylo to tedy opravdu vysoké procento.

Postupem času se nám podařilo výskyt infekce výrazně snížit. Nešlo ani tak o to, že bychom pacienty dokázali vyléčit, to bohužel dost dobře možné není, ale podařilo se nám zabránit dalšímu šíření. Klíčová byla přísná protiepidemická opatření, díky nimž jsme dalšímu přenosu infekce mezi pacienty zabránili.

• Cystická fibróza je modelovým příkladem toho, jak lze soustředěným přístupem k jednomu onemocnění zcela zásadně změnit prognózu nemocných. Co všechno se v této oblasti za poslední dvě dekády změnilo?

První, co mě napadne – a pravděpodobně to napadne každého, kdo se cystické fibróze věnuje –, je přelomová léčba modulátory. Jde o léky, které ovlivňují samotnou podstatu onemocnění. Podstatou cystické fibrózy je porucha chloridového kanálku, jehož úkolem je transportovat chloridové ionty přes buněčnou membránu. U pacientů s cystickou fibrózou se tento kanálek buď nevytváří, nebo se vytváří chybně, a na buněčné membráně proto nefunguje tak, jak má. Z této poruchy následně vychází klinický obraz onemocnění s celou širokou škálou příznaků.

Modulátorové léky cílí přímo na tento základní problém a funkci chloridového kanálku napravují. Díky tomu dochází k zásadnímu zlepšení klinického stavu pacientů. Modulátory proto představují skutečný přelom v historii cystické fibrózy a díky této léčbě můžeme zásadním způsobem změnit průběh onemocnění i klinický stav pacientů.

• S jakou délkou dožití se dá dnes u nemocných nově diagnostikovaných a s časně nasazenou léčbou počítat? Dá se říci, že jejich délka dožití a prognóza se přibližuje obecné populaci?

Je to tak. Samozřejmě vycházíme z dat, která jsou v registru, a na jejich základě projektujeme očekávanou délku života. U pacientů narozených dnes, kteří mohou profitovat z modulátorové léčby a mohou ji také dostávat, se předpokládá střední délka života přes 55 let, tedy kolem 60 let. To je opravdu obrovský úspěch.

• Tato léčba ale stále ještě není určena pro všechny pacienty, protože záleží na charakteru konkrétní mutace. Pro jak velký podíl nemocných je tedy modulátorová léčba vhodná?

Vývoj modulátorové terapie samozřejmě prošel určitými změnami. Na úplném začátku jsme měli jeden konkrétní lék pro velmi úzkou skupinu pacientů s jednou konkrétní mutací. Kolem roku 2012 jsme tedy začínali s léčbou pouze několika pacientů. Postupně jich bylo asi 25, které jsme mohli tímto jedním přípravkem léčit.

Později se objevovaly další léky účinné u dalších typů mutací, takže jsme mohli léčit stále více pacientů. V roce 2020 jsme pak dostali k dispozici přípravek s obchodním názvem Kaftrio, který je účinný u velké skupiny nemocných, konkrétně u pacientů s mutací F508del. Ta je mezi pacienty s cystickou fibrózou vůbec nejčastější. Díky tomuto vývoji dnes modulátorovou terapií léčíme přes 80 procent všech pacientů. Pokud se podíváme na celé spektrum mutací, které lze touto léčbou ovlivnit, uvádí se, že v evropské populaci může být modulátorová terapie vhodná pro více než 90 procent pacientů. Jinými slovy, přibližně deset procent nemocných z ní zatím profitovat nemůže, protože mají typ mutace, u něhož modulátory nejsou účinné.

• Jak úspěšní jsme v detekci cystické fibrózy hned po narození, případě ještě dříve?

Jsme velmi úspěšní díky novorozeneckému screeningu, který byl v České republice zaveden v roce 2009. Podobně je tomu i v dalších evropských zemích; novorozenecký screening dnes provádí prakticky celá Evropa.

Díky němu jsme schopni diagnostikovat onemocnění už v novorozeneckém věku, tedy ještě předtím, než se objeví klinické příznaky. Už se proto prakticky nesetkáváme s tím, co bývalo běžné před zavedením novorozeneckého screeningu, tedy s pozdní diagnózou, kdy rodiče s dítětem absolvovali sérii nejrůznějších vyšetření, někdy s chybnou diagnózou, a tedy i s neadekvátní léčbou.

• V České republice máme přes 700 pacientů s cystickou fibrózou. Vzhledem k tomu, že nemocní žijí stále déle, zvyšuje se prevalence onemocnění. Mění se nějak incidence?

Nových pacientů přibývá méně než dříve, protože kromě novorozeneckého screeningu máme i screening prenatální a preimplantační. Incidence onemocnění se tak snižuje a rodí se méně dětí s cystickou fibrózou. V učebnicích se můžeme dočíst, že incidence cystické fibrózy bývala přibližně jeden případ na 2 500 narozených dětí. Dnes už ale toto číslo neodpovídá skutečnosti. U nás je to zhruba jeden případ na 6 500 narozených dětí.

• Jak vypadá přirozený průběh onemocnění, pokud léčba není k dispozici?

S tím se dnes v České republice ani v západní Evropě prakticky nesetkáváme. Bohužel je to stále možné vidět v zemích, kde péče není na takové úrovni. V některých východoevropských státech se ještě můžeme setkat s klasickým obrazem cystické fibrózy, kdy je dítě podvyživené, má vypouklé bříško a další známky malnutrice.

Právě malnutrice bývala jedním z prvních závažných projevů onemocnění. V době, kdy nebyla k dispozici žádná léčba, děti umíraly už v časném věku právě v důsledku podvýživy, protože se pankreatické enzymy nedostávaly do trávicího traktu. Děti a pacienti do dnešní doby před každým jídlem požívají Kreon, to znamená substituci pankreatických enzymů.

Ten další důležitý problém byla problematika respirační. V dýchacích cestách se tvoří velmi vazký hlen, který pacienti nedokážou účinně odstranit a vykašlat. Hlen v dýchacích cestách stagnuje, postupně je ucpává a dochází k jejich obstrukci. Na to následně nasedají infekce, včetně infekcí chronických, a také infekce bakterií Burkholderia cepacia, o které jsme hovořili na začátku. Postupně se tak rozvíjí závažné respirační postižení.

• Jak je péče o nemocné s cystickou fibrózou v Česku organizována? Kolik je center a je jejich počet dostačující?

Už dlouhou dobu máme v České republice velmi dobře fungující centrovou péči. Všichni pacienti jsou sledováni v centrech pro cystickou fibrózu, kde se o ně starají multidisciplinární týmy specialistů. Ti mají s tímto onemocněním rozsáhlé zkušenosti, průběžně se vzdělávají a jsou v kontaktu s vývojem oboru na evropské i celosvětové úrovni. Z tohoto pohledu si myslím, že je péče u nás na nejlepší možné úrovni.

V České republice máme pět center, která jsou poměrně dobře geograficky rozmístěna. Největší je centrum ve FN Motol a Homolka, které se stará přibližně o polovinu všech pacientů s cystickou fibrózou. Má dětskou i dospělou část, takže zajišťuje péči o pacienty všech věkových kategorií.

Dětskou i dospělou část mají také zbývající čtyři centra, která se nacházejí v Brně, Olomouci, Hradci Králové a Plzni.

• Citlivým bodem na trajektorii pacienta může být tranzice z medicíny dětského věku do medicíny dospělého věku. Podařilo se tento proces v České republice dobře nastavit? Předáváte dětské pacienty s klidným svědomím, že se jim dostane adekvátní péče i po 18. roce věku?

Mohu potvrdit, že je předáváme s klidným svědomím. Spolupráce mezi dětskou a dospělou částí centra funguje v každém z měst, která jsme zmínili, takže máme jistotu, že o pacienta bude dobře postaráno i v dospělém věku.

Není to samozřejmost a v jiných zemích takto dobře nastavená spolupráce vždy nefunguje. Proto můžeme být pyšní na to, že u nás tranzice probíhá dobře, nicméně je stále co zlepšovat. Máme doporučené postupy pro nastavení tranzice tak, aby byla vůči pacientovi co nejšetrnější, začala včas a neřešila se až v okamžiku, kdy pacient dosáhne 18 let. Dospívající pacient by měl být postupně připravován na to, že nebude vždy pouze v péči dětského týmu, ale přejde do péče pracoviště pro dospělé. Na tomto procesu neustále pracujeme a snažíme se už tak kvalitní předávání pacientů dále zlepšovat.

• Právě díky úspěšnosti léčby se bude zřejmě měnit věková struktura pacientů. Počet dětských pacientů bude spíše stagnovat, zatímco dospělých bude s prodlužujícím se přežitím přibývat. Jsme na to připraveni?

Je to výzva, stoprocentně. Už na začátku tohoto tisíciletí vznikly na základě dat z evropského registru odhady, jak se bude počet dospělých pacientů zvyšovat a nakolik jsou na to centra pro dospělé připravena. Ukázalo se, že během přibližně 25 let se populace dospělých pacientů zdvojnásobí a že na takový nárůst centra připravena nejsou.

A nejde jen o Českou republiku. Týká se to prakticky všech zemí, včetně například Velké Británie, kde dnes existují centra pro dospělé, která pečují třeba o 600 pacientů a musela zdvojnásobit své týmy.

Je to tedy výzva a my se na ni v rámci našich možností připravujeme. Z hlediska kapacity je pro nás nejdůležitější mít dostatek odborníků. Nejde ani tak o prostory jako právě o personální zajištění.

Modulátorová léčba nám přitom situaci v jednom ohledu výrazně usnadnila, a to z hlediska potřeby hospitalizace. Před érou modulátorů byli pacienti poměrně často nemocní natolik, že museli být přijati do nemocnice. Problémem proto byly i lůžkové kapacity, zejména kvůli opakovaným exacerbacím plicního onemocnění. Infekce se zhoršila, pacient musel být hospitalizován, dostával intravenózní antibiotika a potřeboval intenzivní péči. To se s příchodem modulátorů výrazně změnilo. Pacienti se na této léčbě stabilizují a mnohem častěji zůstávají v ambulantní péči. Z tohoto pohledu je tedy situace příznivější. Stále však potřebujeme dostatek odborníků, protože jeden specialista se pochopitelně nemůže kvalitně starat o stovky pacientů. Hlavní výzvou proto bude, jak při rostoucím počtu dospělých pacientů zachovat vysokou kvalitu péče.

• Jaké odborníky by takové centrum mělo mít? Určitě nejde jen o lékaře, ale také o specializované fyzioterapeuty, psychology, specializované sestry nebo datamanažery. Kdo všechno by měl být součástí týmu?

V podstatě jste vyjmenovala všechny klíčové role. Na prvním místě je pochopitelně pneumolog. Lékař musí být vedoucím celého týmu. V dětské části centra je to zpravidla dětský pneumolog, v části pro dospělé pneumolog pro dospělé pacienty.

S nimi by ale měli úzce spolupracovat lékaři dalších odborností. Určitě mikrobiolog, ale také gastroenterolog nebo diabetolog, tedy specialisté, kteří řeší komplikace související s cystickou fibrózou. Diabetologa zmiňuji proto, že diabetes vázaný na cystickou fibrózu je poměrně častou komplikací a v dospělosti se vyskytuje asi u 25 procent pacientů. Potřebujeme tedy diabetologa, který problematice cystické fibrózy rozumí, protože tento typ diabetu není totožný například s diabetem 2. typu.

V současnosti nabývá na významu také gynekologie. Díky modulátorové léčbě máme více pacientek, které otěhotní a mají děti. Potřebujeme proto gynekologa, který rovněž rozumí specifikům cystické fibrózy. Nemůže to být úplně kdokoli.

Složení týmu se tedy dynamicky proměňuje podle toho, jaké potřeby pacienti mají. Kromě pneumologa, gastroenterologa, diabetologa, gynekologa a mikrobiologa jsou ale naprosto zásadní také nelékařské profese, které jste zmínila, tedy psychologové, fyzioterapeuti, sociální pracovníci, specializované sestry nebo datamanažeři. Tak nějak by měl být multidisciplinární tým centra poskládán.

• Jak se daří takto široké multidisciplinární týmy vytvářet v reálné praxi?

Tyto týmy u nás existují historicky, takže je máme. Do značné míry ale stojí na nadšení a entuziasmu jednotlivých odborníků. Není to tak, že bychom měli někde přesně stanoveno, jak má tým vypadat, a někdo nám ho zvenčí sestavil. Většinou se vytváří přirozeně kolem lidí, kteří mají o problematiku cystické fibrózy zájem a chtějí se jí dlouhodobě věnovat.

Máme většinou štěstí, že pokud někdo musí z týmu z nějakého důvodu odejít, podaří se najít náhradu nebo nástupce. Tímto způsobem naše týmy fungují. Stále je to ale do značné míry založeno na osobním nasazení jednotlivých odborníků a jejich nadšení pro tuto oblast.

• Jak byste v českém, případně mezinárodním kontextu hodnotil dostupnost modulátorové léčby? Dostane ji každý pacient, u něhož je vzhledem k charakteru onemocnění indikována?

To je další oblast, na kterou můžeme být v České republice hrdí, protože dostupnost modulátorové léčby je u nás stoprocentní. Je totiž rozdíl mezi tím, zda je určitý lék v dané zemi dostupný, a tím, kolik pacientů, kteří splňují příslušná kritéria, ho skutečně dostává.

Když se podíváte na celosvětová data, zjistíte, že modulátorové léky jsou dostupné v řadě zemí. Pokud se ale na tato data podíváte podrobněji, ukáže se, že ne každý pacient, který splňuje kritéria, léčbu skutečně dostává. Pokrytí tedy není všude stoprocentní.

To naštěstí není případ České republiky. U nás modulátorovou léčbu dostávají všichni pacienti, kteří splňují základní kritéria, tedy především příslušný genotyp a věk. Většinu těchto léků lze dnes podávat od dvou let věku a všichni naši pacienti, kteří jsou k léčbě indikováni, ji také dostávají.

• Platí to bez ohledu na plátce nebo region?

Na úplném začátku jsme o tom samozřejmě museli jednat. Já si zkušenosti z tohoto období velmi vážím, stejně jako lidí, kteří se těchto jednání účastnili, protože se nám podařilo najít společnou řeč a společně hledat řešení.

Nebyla to situace, kdy by proti sobě stály dvě strany – na jedné odborníci a pacientská organizace a na druhé plátci, kteří by tvrdili, že na léčbu nejsou prostředky, a hledali důvody, proč ji nelze zajistit. Naopak. Plátci chápali, že je potřeba tuto léčbu do České republiky dostat, protože pacientům zásadně mění život, a společně jsme hledali cestu, jak toho dosáhnout.

Zdravotní pojišťovny tedy byly velmi důležitými partnery v celém procesu a pomohly hledat způsob, jak modulátorovou léčbu zpřístupnit českým pacientům co nejdříve.

• Dnes asi dokážete poměrně přesně, téměř na jednotlivé pacienty, predikovat, kolik nemocných bude tuto léčbu v následujících letech potřebovat a na jaké náklady se mají plátci připravit. Je to tak?

Ano, to vše nám umožňuje národní registr cystické fibrózy, který je veden velmi kvalitně a zahrnuje všechny naše pacienty. Přesně tedy víme, kolik pacientů máme, jaké mají mutace a jakého jsou věku. Na základě těchto údajů můžeme poskytovat velmi kvalifikované odhady dalšího vývoje.

Tak tomu bylo i na začátku, kdy zdravotní pojišťovny potřebovaly vědět, kolika pacientů se modulátorová léčba bude týkat, jaké náklady bude představovat a jaký dopad bude mít na jejich rozpočty. Byli jsme schopni poskytnout velmi přesná data o počtu pacientů, kteří byli v České republice vhodní pro konkrétní modulátorový přípravek. Díky tomu bylo možné poměrně přesně vypočítat, jaké náklady bude tato léčba pro český zdravotní systém představovat.

• Jak se vyvíjejí možnosti léčby pro pacienty, kteří vzhledem k charakteru svého onemocnění nemohou dostávat modulátorovou terapii? Je na obzoru například genová terapie, kdy se jednou intervencí problém vyřeší navždy nebo dlouhodobě?

To je jedno z bolestivých míst současné léčby cystické fibrózy. Modulátorovými léky stále nemůžeme léčit každého pacienta a ti, kteří tuto léčbu dostávat nemohou, to pochopitelně vnímají o to citlivěji. Mluvili jsme přibližně o deseti procentech pacientů, pro něž modulátorová léčba není vhodná. Celá komunita, odborníci i pacientské organizace, si tento problém velmi dobře uvědomuje a intenzivně se soustředí na hledání léčby, která by byla dostupná pro všechny nemocné. Věnuje se tomu velké množství vědecké práce i finančních prostředků, mimo jiné z nadací pacientských organizací, které podporují vývoj nových terapeutických přístupů.

Zmínila jste genovou terapii. O té se v souvislosti s cystickou fibrózou diskutuje už velmi dlouho, prakticky od objevu genu pro cystickou fibrózu v roce 1989. Tehdy se nabízela zdánlivě jednoduchá představa: vadný gen vyměníme nebo opravíme a problém bude vyřešen. U cystické fibrózy je to ale podstatně složitější, mimo jiné proto, že jde o multiorgánové onemocnění.

Mluvili jsme například o postižení trávicího a dýchacího systému, ale problém se týká celé řady orgánů, protože chloridový kanálek je potřebný prakticky všude. Znamenalo by to tedy dopravit funkční gen do celého těla, což vůbec není jednoduché.

I kdybychom se soustředili pouze na plíce, kde je porucha chloridového kanálku klinicky obzvlášť významná, zůstává problém velmi složitý. Gen je potřeba dopravit do buněk respiračního epitelu, přitom se musí překonat prostředí s velmi vazkým hlenem, který průniku léčiva do buněk výrazně brání.

Genová terapie proto zůstává velkou výzvou. Došlo sice k pokroku ve vývoji vektorových systémů, které dokážou genetický materiál do buněk dopravovat účinněji, ale zatím nemáme takové výsledky, abychom mohli říci, že genová terapie cystické fibrózy vstupuje například do třetí fáze klinického hodnocení.

Existují však i další alternativy k modulátorové léčbě, byť jsou zatím zaměřeny na konkrétní mutace. Můžeme zmínit například antisense oligonukleotidy. Jde o přístupy, které mají ke genové terapii blízko, ale nefungují tak, že by se opravoval nebo nahrazoval celý gen.

Právě tyto strategie mohou být jednou z cest do budoucna. Některá klinická hodnocení už probíhají a máme to štěstí, že se jich účastní také motolské centrum. Některé mezinárodní studie probíhají i v Brně. Díky tomu mají možnost se do výzkumu zapojit také čeští pacienti. Vývoj nových léků se tedy vedle modulátorů zaměřuje i na tyto alternativní terapeutické přístupy.

• Kolik pacientů s omezenými možnostmi farmakoterapie dnes ještě směřuje k transplantaci plic? Tento podíl se zřejmě stále snižuje.

Přesná čísla nemám, ale počet pacientů s cystickou fibrózou indikovaných k transplantaci plic se jednoznačně a velmi výrazně snižuje. Rok od roku je jich méně a tento pokles je skutečně rapidní. Je to samozřejmě díky modulátorové terapii, ne kvůli něčemu jinému. Pacienti, kteří transplantaci plic stále potřebují, samozřejmě existují, ale jde už spíše o jednotlivé případy.

Tento efekt je dobře patrný i v zahraničních datech. Byli popsáni pacienti, kteří už byli zařazeni na čekací listinu k transplantaci plic, ale po zahájení léčby přípravkem Kaftrio se jejich stav natolik zlepšil, že mohli být z čekací listiny vyřazeni.

To má nejen zásadní význam pro samotného pacienta, ale také širší dopad na transplantační program. Uvolněný orgán může být využit pro nemocného s jinou diagnózou, pro něhož jiná možnost léčby neexistuje. Dostupné plíce k transplantaci jsou mimořádně vzácným a cenným zdrojem.

• Jste nyní president‑elect Evropské společnosti pro cystickou fibrózu. Co to pro vás znamená? Nebude to obrovské množství práce?

Asi bude. Určitě ano. Jako prezident odpovídáte za chod společnosti, podílíte se na zásadních rozhodnutích, vedete její výbor, jednáte navenek a společnost zastupujete. Evropská společnost pro cys­tic­kou fibrózu je respektovaným partnerem při celé řadě jednání. Nemám na mysli pouze spolupráci s farmaceutickými společnostmi, s nimiž je potřeba diskutovat například o tom, kam by se měla léčba dále posouvat, ale také jednání s Evropskou agenturou pro léčivé přípravky o podobě klinických hodnocení nebo o parametrech, podle nichž by se měla posuzovat účinnost léčby. Na úrovni ECFS se tedy řeší celá řada důležitých otázek.

V ECFS působím už nějakou dobu. Byl jsem členem jejího výboru a posledních pět let koordinuji projekt spolupráce mezi západoevropskými a východoevropskými centry cystické fibrózy, kterému říkáme Twinning. Principem je vytváření dvojic center, kdy jedno velmi zkušené, zpravidla západoevropské centrum pomáhá partnerskému východoevropskému centru nastavit péči tak, aby se její úroveň co nejvíce přiblížila standardům ve vyspělých centrech.

Zmiňuji to proto, že jedním z cílů ECFS, a tedy i jedním z mých cílů v roli budoucího prezidenta, je přispět k tomu, aby byla úroveň péče o pacienty s cystickou fibrózou co nejvíce srovnatelná napříč celou Evropou.

Dlouhou dobu jsme věděli, že péče v některých východoevropských zemích je na nižší úrovni, ale nebylo úplně jasné, jak tuto situaci konkrétně změnit. Samozřejmě existují standardy péče a doporučení, co všechno by centra měla splňovat, ale stále jde především o odborné publikace a doporučené postupy. Díky projektu Twinning mám nyní pocit, že se nám daří přecházet od doporučení ke konkrétním změnám a péči skutečně posouvat.

Jedním z příkladů je Severní Makedonie, kde je centrum ve Skopje v rámci projektu Twinning propojeno s centrem v Cambridge. Když odborníci z Cam­brid­ge navštívili centrum ve Skopje, diskutovali nejen o možnostech zlepšení péče, ale setkali se také se zástupci tamního ministerstva zdravotnictví. I díky těmto jednáním se následně podařilo ve Skopje otevřít centrum pro dospělé pacienty. Péče se tak posunula o významný krok dopředu díky velmi konkrétní intervenci zvenčí – kolegové z Cambridge zde vystupovali také jako zástupci ECFS a jednali přímo s představiteli ministerstva.

• Kam v tomto evropském kontextu patří česká centra? Spíše na východ, nebo na západ?

Na západ. A neříkám to jen na základě svého osobního názoru. V Evropě existuje síť center pro klinická hodnocení, Clinical Trials Network (CTN), kterou vytvořila Evropská společnost pro cys­tic­kou fibrózu. Jejím původním účelem bylo vytvořit síť pracovišť schopných provádět klinická hodnocení nejvýznamnějších nových léků, včetně modulátorové terapie.

Do této sítě byla přijata pouze centra, která splnila velmi přísná kritéria kvality. Inspirací byl do značné míry obdobný model vytvořený ve Spojených státech organizací Cystic Fibrosis Foundation, která rovněž vybudovala síť center určených pro provádění klinických hodnocení.

Tato přísná kritéria splnilo naše centrum ve FN Motol a stejně tak centrum v Brně. Z tohoto pohledu tedy česká centra jednoznačně patří mezi vyspělá evropská pracoviště.

• Možná jedním z důvodů, proč je cys­tic­ká fibróza takovou jednoznačnou „success story“, je i činnost pacientské organizace. Vidíte to tak, že Klub cystické fibrózy je vzorem pro jiné pacientské organizace?

Určitě. S Klubem cystické fibrózy máme nadstandardní vztahy a já si toho nesmírně vážím. Pacientská organizace s námi od samého počátku velmi dobře spolupracuje. Když se podívám do zahraničí, v některých zemích je naopak cítit určité napětí mezi odbornou komunitou, tedy například lékaři, kteří se zabývají cystickou fibrózou, a pacientskou organizací či samotnými pacienty. Často je to dáno tím, že pacienti nejsou úplně spokojeni s tím, jak je o ně postaráno, a chybí vzájemná komunikace. U nás se to podle mého názoru neděje, a díky tomu můžeme velmi dobře spolupracovat.

Když jsem zmiňoval úspěšný příběh modulátorové léčby, která se do České republiky dostala velmi brzy, bylo to do značné míry také zásluhou pacientské organizace. S Klubem cystické fibrózy jsme koordinovali své kroky a společně hledali cestu k tomu, aby byla tato léčba u nás dostupná.

• Jak se podle vás pacientská organizace v průběhu let proměnila? Na začátku šlo možná především o besedy nebo tábory, zatímco dnes má její činnost mnohem komplexnější podobu.

Výrazně se zprofesionalizovala, ale přitom neztratila ducha pacientské organizace, který měla od samého začátku. To, že její členové svoji práci dělají s osobním nasazením a od srdce, tam podle mě zůstalo.

Zároveň ale bylo samozřejmě nutné fungování organizace profesionalizovat, mít zaměstnance a systematicky se věnovat činnostem, které už na dobrovolnické bázi zvládnout nelze. Patří sem například získávání grantové podpory nebo lobbing, samozřejmě v tom dobrém slova smyslu. Uvědomuji si, že toto slovo může mít negativní konotace, ale cystická fibróza potřebuje být viditelná a je nutné prosazovat zájmy pacientů i samotného oboru. To je přirozená součást vývoje pacientské organizace a Klubu cystické fibrózy se to podle mého názoru daří.

• Také mám pocit, že dnes už o cystické fibróze alespoň v základních obrysech ví i laická veřejnost.

To mi dobře připomínáte. Když jsem před 25 lety začínal a někde jsem zmínil pojem cystická fibróza, lidé většinou nevěděli, o co jde, a musel jsem jim to vysvětlovat.

Potom jsem nějakou dobu pobýval ve Spojených státech a své bytné jsem řekl, že se zabývám cystickou fibrózou. Ona okamžitě věděla, o jaké onemocnění jde. Úplně mě to tehdy překvapilo – říkal jsem si, jak je možné, že politoložka přesně ví, co je cystická fibróza. A přál jsem si, aby to jednou podobně fungovalo i u nás.

Dnes mám pocit, že jsme se do této situace skutečně dostali. A je to bezpochyby také jeden z úspěchů pacientské organizace.

• Vaším dalším současným odborným zájmem je problematika bakteriofágů a jejich využití u závažných infekcí. Mohl byste přiblížit, v čem tento přístup spočívá?

V posledních několika letech jsem se začal zabývat bakteriofágy, konkrétně jejich využitím v léčbě infekcí. Bakteriofág je termín pro virus, který napadá bakteriální buňky, nikoli buňky lidské. Z tohoto pohledu je tedy pro člověka bezpečný. Je nepřítelem bakterií, a tím se vlastně stává naším přítelem, protože bakterie jsou naším společným nepřítelem.

Čili bakteriofág‑virus napadá bakteriální buňky, ale tím to nekončí. Jakmile je napadne, tak je zneužije pro vlastní životní cyklus a ty buňky poškozuje, ničí, zabíjí a dál se šíří. Takže to je docela pěkný nápad, jak léčit infekce, pokud máme specifické bakteriofágy. Uvedu příklad: pokud máme infekci způsobenou zlatým stafylokokem, můžeme využít bakteriofága cíleného právě proti této bakterii. Takový bakteriofág nenapadá lidské buňky ani jiné bakterie, ale zaměřuje se pouze na zlatého stafylokoka. Likviduje ho tak dlouho, dokud jsou v infekčním ložisku přítomny bakterie, které on potřebuje pro své množení a životní cyklus. Tímto způsobem může infekční ložisko od zlatého stafylokoka vyčistit, aniž by současně způsobil některé nežádoucí účinky, které známe u antibiotik. Ta mohou zasáhnout náš mikrobiom a vedle původce infekce likvidovat také další bakterie, proti nimž léčba vůbec není zaměřena. Z tohoto pohledu je bakteriofágová terapie velmi nadějná.

Není to přitom žádná novinka. Bakteriofágy byly objeveny už na začátku 20. století a prakticky od počátku se uvažovalo o jejich využití při léčbě infekcí. Po objevu antibiotik se na ně ale do značné míry zapomnělo. Jejich používání přetrvalo především v tehdejším Sovětském svazu a později v některých postsovětských zemích. Určitou tradici fágové terapie si zachovalo také například Polsko. Většina západoevropských zemí a Severní Amerika však od tohoto přístupu prakticky ustoupily.

Dnes, v době antibiotické krize a narůstající antimikrobiální rezistence, zažívá fágová terapie určitou renesanci. Navíc máme o bakteriofázích nesrovnatelně více vědeckých poznatků než například ve 20. letech minulého století, takže mnohem lépe víme, s čím pracujeme a jak je můžeme využívat.

Samozřejmě musíme být opatrní. Není to léčba, která by dokázala vyřešit všechny bakteriální infekce. Představuje ale slibnou možnost, jak si poradit s některými infekcemi způsobenými mikroorganismy, které se antibiotiky léčí velmi obtížně, například právě se zlatým stafylokokem rezistentním k betalaktamovým antibiotikům (tzv. MRSA).

• Máte už příklady nějakého reálného klinického využití? Používáte to, dá se říct, rutinně?

Rutinně vůbec ne, ale už se nám to podařilo. V Motole máme první, myslím, úspěšně léčený případ. Ve střešovické nemocnici léčili jednu pacientku už před rokem a půl, takže konkrétní zkušenosti v České republice máme.

Velké úsilí ale stálo najít z administrativního a legislativního hlediska cestu, jak bakteriofágy pacientům podat. Přece jen je používáme jako léčivý přípravek, který však není standardně registrovaný. Není to tedy lék, který byste jednoduše vzali z lékárny v krabičce s nápisem „bakteriofág“. Fágový přípravek je většinou do značné míry připraven na míru konkrétnímu pacientovi. Testujeme jednotlivé fágy a vybíráme ty, které jsou účinné proti konkrétnímu bakteriálnímu kmeni izolovanému u daného pacienta. Funguje to trochu na principu zámku a klíče – hledáme klíč, který přesně zapadne do daného zámku. Teprve potom můžeme vhodný fágový přípravek pacientovi podat. V Motole už tedy první zkušenost máme a je pozitivní.

• Tato léčba tedy připadá v úvahu především u pacientů, u nichž selhala i záložní antibiotika?

Ano. Na úrovni ministerstva zdravotnictví vznikla pracovní skupina pro bakteriofágovou terapii, ve které jsou zastoupeny různé instituce, které by o této problematice měly vědět a podílet se na rozhodování. Vedle zástupců ministerstva jsou v ní například zástupci Státního ústavu pro kontrolu léčiv, odborných společností a zdravotních pojišťoven.

V rámci této skupiny vytváříme také pravidla, za jakých podmínek o bakteriofágové terapii uvažovat. Jednou ze základních podmínek je právě vyčerpání jiných možností léčby. Rozhodně tedy nejde o pacienty, u nichž bychom po bakteriofázích sáhli jako po první možnosti. Většinou se jedná o dlouhodobý či opakovaně řešený problém, u kterého standardní postupy nevedly k úspěchu.

Konkrétním příkladem je naše pacientka v Motole, která měla závažnou infekci náhrady kolenního kloubu. Endoprotéza byla infikovaná a infekci se nedařilo zvládnout navzdory chirurgickým zákrokům ani dlouhodobé antibiotické terapii. V této situaci jsme začali zvažovat, že bychom ke standardní antibiotické léčbě a dalšímu chirurgickému výkonu přidali také bakteriofágy. A právě tento postup jsme nakonec zvolili.