Stále se od sebe navzájem máme co učit

Učíme se navzájem, řekl v rozhovoru pro MT v rámci 6. konference IVW v Praze profesor Pedro T. Ramirez, M.D., vedoucí Kliniky onkogynekologie, MD Anderson Cancer Center v texaském Houstonu. Prof. Ramirez je i ředitelem programu Enhanced Recovery After Surgery v onkogynekologii, publikoval přes 200 příspěvků v recenzovaných časopisech a 19 knižních kapitol a na této konferenci vystoupil se zásadními, obor měnícími daty.

• Jaký je váš první dojem z tohoto kongresu? Může se takový expert, kterým ve svém oboru jste, zde ještě něco naučit?

Je to fantastické setkání a není překvapením, že má tak vysokou účast, protože je výbornou příležitostí pro chirurgy s onkogynekologickým zaměřením učit se od špiček v oboru. Je to skvělá příležitost jak pro běžné účastníky, tak i pro nás přednášející.

• Setkal jste se zde s něčím novým?

Určitě. Například u nás v Americe neděláme jako tady u vás v Evropě v takové míře rozsáhlé výkony pro recidivy nádorů v oblasti pánve. V této oblasti je za špičkového odborníka ve světě považován váš profesor Cibula. Velmi přínosná pro mne byla jeho přednáška s využitím vaskulárních bypassů před výkonem.

• Jedním z hlavních cílů kongresu je přispět ke standardizaci chirurgické léčby v onkogynekologii. Vidíte v tomto směru nějaké rozdíly mezi USA a Evropou?

Proto jsou odborná setkání jako toto velmi důležitá. Rozdíly určitě existují, a právě zde máme možnost vidět, jaké jsou výsledky v dodržování určitých postupů a procedur, které třeba u nás v USA neuplatňujeme. Je to tedy určitě skvělá možnost porovnávat a učit se.

• Nedávno jste publikoval výsledky studie LACC a tomuto klinickému hodnocení byla na kongresu věnována celá sekce. Zdá se, že jeho výsledky zásadně změní dosavadní běžnou klinickou praxi…

Ano, výsledky této studie byly poprvé prezentovány 26. března 2018 na výročním zasedání Americké onkogynekologické společnosti v New Orleans. Šlo o prospektivní randomizovanou studii, která měla zhodnotit a porovnat otevřenou chirurgii s minimálně invazivními chirurgickými postupy, laparoskopií nebo robotickou chirurgií, u pacientek s časným karcinomem děložního hrdla, které se typicky podrobují chirurgickému zákroku zvanému radikální hysterektomie. Chtěli jsme tedy zjistit, zda minimálně invazivní přístup může nabídnout nějaké výhody nebo je minimálně srovnatelný s velkými otevřenými operacemi. Dosud jsme předpokládali, že otevřené a minimálně invazivní zákroky jsou ekvivalentní. Této studie se zúčastnilo 631 žen s časným karcinomem děložního hrdla, které podstoupily otevřenou operaci (n = 312) nebo minimálně invazivní zákrok (n = 319). To, co jsme ve studii zjistili, bylo překvapující. Ukázalo se, že recidivy onemocnění a mortalita byly častější u pacientek, které podstoupily minimálně invazivní zákrok, tedy laparoskopii nebo robotickou operaci. Přitom všechny rizikové faktory byly u obou skupin srovnatelné. Jediné, co obě skupiny odlišovalo, byl chirurgický postup.

• Znamená to změnu základních postupů?

Nyní musíme přehodnotit, jaký bude náš postup do budoucna, a je to zcela určitě příležitost pro lékaře diskutovat s pacientkami, které jsou kandidátkami na radikální hysterektomii, výsledky studie a probrat s nimi, jaký chirurgický postup zvolí.

• Kde v této chvíli stojíte vy?

V naší situaci jsme již změnili náš přístup a veškeré procedury provádíme jako otevřené operace. Také si musíme uvědomit, že máme programy, jak urychlit zotavení po operaci a proces uzdravení. V současnosti odcházejí pacienti po otevřené operaci domů následující den po výkonu, zatímco v minulosti zůstávali v nemocnici tři až pět dní.

• Jste uznávanou kapacitou v oblasti zachování plodnosti u mladých žen s časným karcinomem děložního hrdla, co je v této problematice nového?

To bude vycházet z právě zmíněných výsledků studie LACC. Budeme se snažit prozkoumat, zda se stejný výsledek vztahuje i na ženy s časným karcinomem děložního hrdla, které mají zájem o zachování plodnosti. Dnes má většina těchto pacientek zájem o minimálně invazivní procedury. Co nás může zneklidňovat, je fakt, že tyto ženy jsou obvykle ve stejné populaci pacientek, možná v nižší rizikové skupině, na které se zaměřila právě zmíněná studie LACC. Budeme tedy muset shromáždit data z jednotlivých center, která vykonávají tento zákrok, minimálně z retrospektivního pohledu, a získat čísla, která nám budou schopna naznačit, jaký přístup bychom měli v tomto případě volit. Co se týče inovace u této skupiny pacientek, zjišťujeme, že např. u žen s nízkým rizikem bude možné snížit radikalitu chirurgického zákroku. Očekáváme výsledky studií, které jsou téměř před ukončením a které ověřují onkologickou bezpečnost méně agresivních chirurgických zákroků u nízkorizikových pacientek.

• Když se posuneme od časných, a tedy léčitelných stadií onkogynekologických onemocnění na druhou stranu kontinua péče, co podle vás onkogynekologie dluží pacientkám s velmi pokročilými nádory?

Pacientky s nádorovým onemocněním v pokročilém stupni neměly tradičně velmi dobrou prognózu, často byly léčeny jen standardní chemoterapií. Myslím, že nová éra léčby pro tyto pacientky se u těchto nemocných posouvá za klasickou standardní chemoterapii směrem k velmi inovativním přístupům ve smyslu zhodnocení karcinomů na molekulární úrovni a využití léčby cílené na specifickou oblast, která se stala deficitní v procesu normálního růstu buněk. V naší nemocnici nyní častěji užíváme imunoterapii pro léčbu pacientek s pokročilým ovariálním karcinomem nebo s rekurentním karcinomem děložního hrdla. Jde v podstatě o strategie, kde je užíván vlastní imunitní systém pacientek k boji proti nádorovým buňkám. Dosavadní data ukazují velmi slibné výsledku u celé řady karcinomů.

• A jakou oblast v chirurgické léčbě považujete za inovativní?

Asi bych zmínil téma, které bylo hodně diskutováno i na této konferenci. Jde o cílené operace u pacientek s karcinomem endometria a děložního hrdla s využitím sentinelové uzliny. Snahou je snížit výraznou morbiditu, která je důsledkem tradičních výkonů, spočívajících v odstranění všech lymfatických uzlin v dané oblasti. Využití sentinelových uzlin v onkogynekologii se rychle rozvíjí a stává se novým standardem péče.

Zdroj: MT