Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 23. srpen 2019 | Svátek má Sandra

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Kontroverze: bezpečnost vs. účinnost terapie roztroušené sklerózy

Foto: Shutterstock

Kontroverze: bezpečnost vs. účinnost terapie roztroušené sklerózy

26.09.2018 14:01
Zdroj: MT
Autor: red
V rámci XIII. Olomouckého neuroimunologického sympozia, které se konalo uprostřed května 2018, proběhl interaktivní blok, v němž auditorium mělo možnost hlasováním vyjádřit svůj názor. Tuto část dvoudenního odborného setkání uváděla primářka MUDr. Marta Vachová (Teplice).

Zda má přednost bezpečnost, nebo účinnost při volbě léčby pacienta s roztroušenou sklerózou (RS) je žhavým tématem po celém světě. Vysoká účinnost nových přípravků je však zatížena možnými i velmi závažnými nežádoucími účinky. Počáteční nadšení pro eskalační léčbu je nyní zmírněno, k čemuž přispělo i stažení daclizumabu z trhu právě o velmi závažné, smrtelné nežádoucí účinky, které se neobjevily v průběhu klinických studií, ale až v reálné praxi. Jde o téma, jehož řešení musejí přinést až data z reálné praxe. Interaktivní blok dvou přednášek podpořila společnost Teva. Výsledné hlasování účastníků ze sálu potvrdilo, že důležitější je pro lékaře v současnosti bezpečnost než účinnost.

Účinnost léčby roztroušené sklerózy

Význam účinnosti terapie RS obhajoval MUDr. Marek Peterka (Plzeň). Svou prezentaci rozdělil do tří částí: kdy je léčba nejúčinnější, co je cílem léčby a jak účinná je současná terapie.

Kdy je léčba nejúčinnější?

Doktor Peterka připomněl, že RS má svá stadia, kdy s délkou trvání vzrůstá zpravidla disabilita a klesá objem mozkové tkáně. Včasnou diagnostikou a léčbou, optimálně ve stadiu klinicky izolovaného syndromu (CIS), lze průběh onemocnění zpomalit. K nejnovějším názorům patří, že CIS nemá opodstatnění, protože většina nemocných s CIS splňuje kritéria relaps-remitentní RS (RR-RS). Časem se mění charakter – fenotyp onemocnění a RR-RS přechází do sekundárně progresivní formy (SP-RS). Zpočátku převládají zánětlivé změny, po určité době zánět ustupuje a převažují degenerativní změny, které doposud neumíme adekvátně ovlivnit, řekl doktor Peterka. Již v toce 1998 bylo prokázáno, že zánět v CNS vede k axonální ztrátě již v počátcích onemocnění, především v aktivních lézích a pacienti musejí být před touto ztrátou ochráněni.

Při RS dochází však i k celkové atrofizaci mozkové tkáně, což bylo prokázáno mnoha klinickými studiemi. Nejde o zanedbatelnou hodnotu: u zdravých jedinců činí průměrný roční úbytek mozkové tkáně 0,1–0,3 %, u pacientů s RS se však za rok objem mozku zmenší o 0,6–1,35 %. Vzhledem k tomu, že RS je dlouhodobé onemocnění, pak po desítkách let průběhu RS může dojít k atrofizaci mozku v řádu desítek procent.

Na časové ose přirozeného průběhu onemocnění lze vypozorovat, že od CIS dojde za 6–9 let u 50 % pacientů k progresi na škále EDSS od nuly na stupeň tři, za dvanáct let postoupí 50 % nemocných na čtvrtý stupeň EDSS, po 16–17 letech průběhu onemocnění dosahuje 50 % pacientů šestého stupně na škále EDSS, což znamená, že při chůzi potřebuje pomůcku. Po 20–30 letech dosahuje 50 % stupně sedm na EDSS, což už je závažný stupeň disability. U 50 % nemocných přejde RR-RS do SP-RS po deseti letech trvání choroby.Tento průběh se však snažíme léčbou ovlivnit, zdůraznil doktor Peterka. Zásadní a dobře známá práce E. Leray et al. hovoří o tom, je skóre EDSS tři je určitým milníkem v progresi invalidity, protože po dosažení stupně tři o dochází k progresi na stupeň šest za stabilní dobu bez ohledu na to, jak dlouho trvala fáze I. Podaří-li se léčbou oddálit dosažení stupně tři na škále EDSS, prodloužíme tím pacientovi aktivní období života až o desítky let.Terapeutické okno je však velmi úzké, abychom fázi I prodloužili co nejvíce.

Časná léčba mění přirozený průběh RS. Účinnost protizánětlivé terapie, a jinou zatím nemáme k dispozici, postupem času klesá. Nastupující degenerativní změny léčit neumíme. Pozdní zahájení léčby nevede k takovému efektu, jako časná, a v tom případě se průběh RS přibližuje přirozenému průběhu RS s rychle nastupující disabilitou.

Co je cílem léčby?

Po dlouhou dobu nebylo jasné, co je cílem léčby RS. V roce 2009 uveřejnila profesorka Eva Havrdová v The Lancet Neurology návrh konceptu Free of Disease Activity, později profesorem Giovannonim označeného jako NEDA (No Evidence of Disease Activity).Inspiraci neurologům poskytly doporučené postupy revmatologů, které definovaly kompletní remisi.

Free of disease activity znamená nepřítomnost relapsů, progrese disability, žádné nové T2 a gadolinium enhancující léze. Kritérium Free of disease activity bylo aplikováno na studii AFFIRM (natalizumab vs. placebo), v níž toto kritérium splnilo při dvouletém trvání 37 % léčených (7 % v placebové skupině).

NEDA 3 byla použita jako cíl ve studii CLARITY (perorální kladribin vs. placebo). Součástí kompozitního cíle byla kritéria: bez průkazu klinické aktivity (bez relapsů a bez progrese disability) a bez průkazu aktivity na MRI (žádné T2, ani gadolinium enhancující léze). V této studii dosáhlo NEDA 3 47 % nemocných v aktivně léčené skupině oproti 16 % nemocných ve skupině placebové.

Profesor Kappos přišel v roce 2016 s konceptem NEDA 4, do níž přiřadil další hledisko – úbytek mozkové tkáně nižší než 0,4 % a naopak bylo vyřazeno kritérium gadolinium enhancující léze. NEDA 4 dosáhlo po dvou letech léčby 19,7 % pacientů léčených fingolimodem oproti 5,3 % nemocných v placebové skupině (studie FREEDOMS a FREEDOMS II). Otázkou k vyřešení zůstává přesnost měření atrofizace, standardizace hodnocení a protokoly provedení pro rutinní klinickou praxi.

Jak účinná je současná terapie?

Na grafu, který znázorňuje procento pacientů, kteří dosáhli NEDA 3 v různých studiích, vysvětlil doktor Peterka, že máme dost přípravků, které k NEDA 3 vedou ve vysokém procentu (až v 48 %), přičemž NEDA 3 lze dosáhnout i přípravky první linie. I přes značné pokroky v léčbě, stále více než 50 % pacientů nedosahuje NEDA. Absolutní hodnoty dosažení NEDA 3 v jednotlivých studiích nejsou porovnatelné, protože šlo o jiné designy studií a odlišné studijní populace.

S příchodem DMT koncem minulého tisíciletí jsme doufali, že se nám podaří snížit počet relapsů a oddálit progresi disability. Nyní máme už cíle zcela potlačit aktivitu onemocnění a do jisté míry se nám to daří alespoň pro kratší období, uvedl doktor Peterka. Co dále? Další terapeutickou ambicí může být v budoucnosti regrese disability a zlepšování funkčního stavu. Není to jen sen, jsou k dispozici data ze studie CAMMS223, která praví, že alemtuzumab může snížit stupeň EDSS o hodnotu 0,39 za 36 měsíců, zatímco při léčbě IFNβ-1a došlo ke zvýšení stupně EDSS o 0,38. Rozdíl je statisticky významný.

Ve studiích OPERA I a II došlo ve dvanáctém týdnu u 20,7 % pacientů k potvrzenému zlepšení disability u pacientů léčených ocrelizumabem (oproti IFNβ-1a s 15,5 %).

Analýze z registru MSBase ukazuje, že perorální kladribin u 20 % nemocných zlepšuje invaliditu.

Závěrem uvedl doktor Peterka historický přehled cílů i nástupů jednotlivých přípravků do léčby RS. Vývoj léčby není u konce, ve finálních stadiích klinických studií jsou další přípravky (ofatumumab, eculizumab, siponimod, ozanimod) a doufáme, že vývoj nových léků nás v budoucnosti povede k možnosti zlepšit funkční stav našich nemocných.

miš

Bezpečnost léčby roztroušené sklerózy

Bezpečnosti léčby roztroušené sklerózy se věnoval doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D., z Neurologické kliniky LF UK FN Hradec Králové. V tomto příspěvku uvedl přehled léků, které je dnes možné zvolit pro léčbu roztroušené sklerózy (RS), hovořil i o nových přípravcích, o jejich přednostech a omezeních z hlediska účinnosti a bezpečnosti. Docent Vališ ale také připomněl, že o tom, jakou léčbu neurolog předepíše, rozhoduje nejen účinnost a bezpečnost léku, ale že neurologové jsou limitováni i finančními prostředky, které je ochoten plátce léčby poskytnout.

Aktivní zapojení pacienta, vyšší adherence k léčbě

Ze zkušeností lékařů vyplývá, že jedním z klíčových faktorů, které ovlivňují úspěch léčby, je aktivní zapojení pacienta. V případě, že má lékař pro pacienta na výběr více vhodných přípravků, neměl by opomenout diskusi s pacientem, při které ho seznámí se všemi aspekty konkrétní léčby a společně se na volbě léku shodnou. Je-li lék pacientem plně akceptován, vede to k jeho vyšší adherenci k léčbě. S tímto přístupem jde ruku v ruce i individuální komplexní zhodnocení zdravotního stavu pacienta a nelze opominout i jeho životní styl. Lékař by měl mít vždy na paměti kvalitu života pacienta.

Současná praxe a nový trend

Přestože v současné době nedovedou neurologové roztroušenou sklerózu vyléčit, mohou ji obvykle účinně zpomalit či v některých případech i zastavit. V současné době se léčba zahajuje co nejdříve po vyslovení diagnózy klinicky izolovaný syndrom (CIS) nebo RS imunomodulačním lékem první volby a při nedostatečném efektu nebo při nesnášenlivosti léku pacientem lze léčbu eskalovat. Novým terapeutickým trendem je indukční léčba. V úvodu je zvolen co nejúčinnější přípravek, a jakmile je pacient stabilizován, následuje deeskalace k bezpečnějšímu léku. Tento nový postup však má prozatím svá omezení. Lékaři nemají k dispozici dost ověřených kritérií k posouzení stabilizace stavu u konkrétního nemocného. Podle docenta Vališe budeme znát odpovědi na některé otázky řešící toto dilema pravděpodobně během deseti let.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky