Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 26. červen 2019 | Svátek má Adriana
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Sekundární imunodeficience při onkologických onemocněních

Foto: Shutterstock

Sekundární imunodeficience při onkologických onemocněních

Medical Tribune 26/2018
17.12.2018 13:06
Zdroj: MT
Autor: Marta Šimůnková
Praktičtí lékaři se chystají převzít péči o onkologické pacienty v remisi. Kromě monitorování celkového stavu a cíleného vyšetření s ohledem na možnost vzniku sekundární malignity musejí zohlednit někdy přetrvávající sekundární imunodeficience.

Sekundární imunodeficience jsou navozené jak samotným onemocněním, tak protinádorovou terapií, zejména dlouhodobou deplecí B lymfocytů v odpovědi na podání biologické terapie.



Projevem imunodeficience je zvýšený sklon k infekcím, které mají mnohdy delší a těžší průběh, recidivují, popřípadě probíhají chronicky. Sekundární imunodeficience představují širokou škálu poruch imunity, které jsou vyvolány celou řadou příčin, z nichž zvláště v poslední době s nástupem biologické terapie vystupují sekundární protilátkové deficity navozené depleční terapií cílenou na B lymfocyty.



Hematoonkologická onemocnění

Sekundární imunodeficience je nejčastěji spojena s chronickou lymfatickou leukémií, s mnohočetným myelomem a stavem po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Terapie sekundární imunodeficience spočívá v cíleném léčebném ovlivnění základního onemocnění. Po prokázání poruchy buněčné imunity je v případě klinických projevů ke zvážení dlouhodobé profylaktické zajištění nemocných antivirotiky, antimykotiky, ev. antibakteriálními přípravky. V případě sekundárních defektů protilátkové imunity u hematologických pacientů je doporučeno přistoupit k substituční léčbě pouze tehdy, objeví‑li se klinické známky imunodeficitu.

Infekce při imunodeficienci po hematoonkologické terapii mohou být způsobeny běžnými patogeny, ale i potenciálně patogenními organismy. Pro sekundární protilátkovou imunodeficienci je typický zvýšený výskyt bakteriálních infekcí, pro defekt buněčné imunity pak spíše virových nebo mykotických infekcí. Další známkou přítomného imunodeficitu může být i horší léčebná odpověď na běžně podávanou léčbu. Jedním z důsledků sekundární imunodeficience je také zvýšené riziko vzniku sekundárních malignit.



Chronická lymfatická leukémie

Až 50 procent nemocných s chronickou lymfatickou leukémií (CLL) umírá na infekční komplikace v důsledku sekundárního imunodeficitu. U nemocných s opakovanými bakteriálními infekcemi a se sníženou sérovou koncentrací imunoglobulinu G (IgG) pod 5 g/l by měla být vedle antimikrobiální profylaxe individuálně zvážena i parenterální substituce imunoglobulinovými přípravky. Je známo, že hypogamaglobulinémie je přítomna u 25–50 procent nemocných s CLL již při stanovení diagnózy, v dalším průběhu onemocnění se objeví až u 85 procent nemocných.

U pacientů s CLL je doporučeno každoroční očkování proti chřipce a pravidelné očkování pneumokokovou vakcínou po pěti letech. U CLL nesmějí být používány živé vakcíny.

Pacienti léčení rituximabem (protilátka proti lymfocytům B CD20) by měli být očkováni až poté, co u nich dojde k rekonstrukci populace B lymfocytů. Současné léčebné protokoly obsahující fludarabin či alemtuzumab jsou spojeny s vysokým rizikem výskytu febrilní neutropenie. V těchto případech je vhodné individuální zvážení rizika a možnosti profylaxe aplikací faktoru stimulujícího granulocytární kolonie (G‑CSF).

Imunosupresivní léčba může vést i k reaktivaci virových infekcí (hepatitidy B a C, infekce herpes zoster aj.).



Mnohočetný myelom (MM)

Podobně jako u nemocných s CLL je výskyt hypogamaglobulinémie u nemocných s MM velmi častý. Již v asymptomatickém období je přítomna u 45–83 procent nemocných a jde o charakteristický projev progrese onemocnění. Za typický projev imunodeficience u MM se považuje výskyt pneumokokové pneumonie. Příčinou infekčních komplikací jsou však další patogeny (jiné kmeny streptokoků, stafylokoky, hemofilus, herpes zoster). Data ze švédského registru svědčí o tom, že MM je spojen se sedmkrát vyšším rizikem vzniku jakékoli infekce a že infekce byly každým rokem příčinou 22 procent ze všech úmrtí nemocných ve sledovaném souboru.

Existují studie, které prokazují význam používání substituční léčby imunoglobulinovými přípravky u pacientů s MM s následným snížením výskytu těžkých infekcí. Jsou však převážně z doby, kdy byli nemocní léčeni staršími chemoterapeutickými přípravky spolu s vysokými dávkami kortikosteroidů.

I přes ne zcela dostatečná data je známo, že u pacientů s nedostatečnou odpovědí na vakcinaci proti pneumokokům podání imunoglobulinů snižuje riziko bakteriálních infekcí. Proto je stávající indikace zahájení substituční léčby u nemocných s MM hypogamaglobulinémie spojena s opakovaným výskytem infekčních komplikací.



Sekundární imunodeficience indukované biologickou léčbou

Léčivé přípravky biologické léčby se ve významné míře objevují až v posledních letech a jejich účinky, stejně tak jako rizika a důsledky této léčby, se postupně začínají systematicky analyzovat.

Prvním a stále zásadním přípravkem biologické léčby cílené na B lymfocyty je rituximab, monoklonální protilátka proti povrchovému antigenu B lymfocytů CD20. V důsledku jeho působení dochází k selektivní depleci CD20+ B lymfocytů v periferní krvi. Deplece B lymfocytů přetrvává v řádu měsíců až let, udávané časové údaje se vyznačují velkou individuální rozdílností mezi pacienty.

Podíl pacientů s hypogamaglobulinémií po léčbě rituximabem se pohybuje kolem 25 procent, méně často jsou uváděna vyšší čísla blížící se téměř polovině počtu léčených pacientů. Z nich jen část má klinicky významnou hypogamaglobulinémii provázenou významnými infekčními komplikacemi a vyžaduje substituční terapii imunoglobuliny. Podle nových zjištění se zdá, že malá část těchto pacientů měla ve skutečnosti primární imunodeficienci, nepoznanou a klinicky většinou provázenou autoimunitními komplikacemi, které mohou dominovat klinickému obrazu.



Terapie sekundární imunodeficience navozené přípravky biologické léčby

V terapii uvedených stavů je indikována preventivní strategie spočívající v antibiotické profylaxi a u závažnějších potvrzených sekundárních imunodeficiencí substituční léčba imunoglobuliny. V současné době nejsou jednoznačná mezinárodní kritéria pro substituční léčbu imunoglobuliny u sekundárních imunodeficiencí s výjimkou klasických stavů, které jsou uváděny jako uznané situace pro terapii imunoglobuliny, jimiž jsou CLL a mnohočetný myelom.

V České republice se postupně na základě klinických zkušeností ustanovuje konsensus, který kopíruje literární podklady a indikuje zahájení substituční imunoglobulinové terapie v případech, kdy je prokázána významná hypogamaglobulinémie spojená s infekčními komplikacemi a s poruchou specifické protilátkové odpovědi. Substituční léčba se potom řídí stejnými pravidly, která platí pro substituci v dalších indikacích.

I pro substituční terapii sekundární imunodeficience se používají imunoglobulinové přípravky pro intravenózní či subkutánní použití. Dávkování je cíleno k dosažení účinných koncentrací IgG. U významné hypogamaglobulinémie je možné používat dávky doporučené pro závažné primární protilátkové deficity, které jsou 400–600 mg/kg/měsíc imunoglobulinového přípravku. V indikovaných případech je sekundární imunodeficience na podkladě indikačních kritérií nastavena a substituční podávání je nutné zpravidla v řádu měsíců a spíše let.

Dále čtěte


Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky