Rozhodování o nejlepší možné terapii roztroušené sklerózy
Diskuze o armamentariu léčivých přípravků modifikujících chorobu (DMT) s pacientem, jemuž byla právě stanovena diagnóza, nebo s nemocným, který potřebuje změnit terapii kvůli ztrátě účinnosti, pro nežádoucí účinky nebo pro non-compliance může být vyčerpávající a nemusí vést k uspokojivým výsledkům.
Vždy existují pochybnosti o dalším průběhu onemocnění a účinnosti zvolených DMT. Neurologové denně řeší otázku – jaký je optimální přístup v konkrétním případě?
První interferon beta 1a (IFNβ-1a, v USA Betaseron, v Evropě Betaferon) byl schválen pro léčbu RR-RS FDA v roce 1993 a představoval významný pokrok na poli léčby RS. Účinnost této léčby byla prokázána jak v podobě redukce četnosti atak, tak zmírněním přírůstku lézí na magnetické rezonanci (MRI).
Glatiramer acetát (GA, Copaxone) schválila FDA v roce 1996 a následovaly další interferony. Všechny tyto léčivé přípravky se aplikují parenterálně (subkutánně, intramuskulárně).
Natalizumab byl poprvé uveden na trh v roce 2004 a po krátkém stažení (pro výskyt progresivní multifokální encefalopatie) byl opět uveden v roce 2006. Od té doby se do léčby RR-RS dostalo mnoho dalších léčivých přípravků pro zhruba 400 000 pacientů s RR-RS (v USA), včetně perorálních léků a léčiv podávaných v infuzích. Nové léčivé přípravky v klinických studiích jevily určité výhody oproti „starším“ injekčním lékům, které dnes nazýváme injekční léky první linie. Ty jsou však prosty rizik, které s sebou nesou novější léčivé přípravky.
Jak komunikovat s nemocným o terapii
Emanuel a Emanuel uveřejnili v časopise JAMA v roce 2002 článek s titulkem „Čtyři modely vztahu lékaře a pacienta“. Tyto modely lze rozdělit na paternalistické, informativní, interpretační a jen čtvrtý, deliberační, připouštěl zvažování a diskuzi s pacientem.
Autoři práce uveřejněné v JAMA Neurology v prosinci 2018 prokazují, že jen deliberační model vztahu lékaře a pacienta je racionální, protože informuje nemocného o možnostech terapie a na základě diskuze pak dochází ke konsenzu o léčbě (1).
Informativní model
Pacienti se často zajímají o možnosti léčby. Mnozí nemocní po sdělení diagnózy dostanou do ruky brožury, které představují jednotlivé léčivé přípravky. Lékař je pak požádá, aby po prostudování brožur přišli do ordinace s tím, které léčbě dávají přednost. Tento model je tzv. informativní, který postrádá jakékoli doporučení lékaře. Podle autorů článku v JAMA Neurology jde o nejhorší možný přístup. Pacienti zpravidla nemohou rozumět principu onemocnění a jeho terapii. Jen nepatrný zlomek pacientů je schopen vybrat si sám bez konzultace správný lék. Mnozí bez jakéhokoli opodstatnění dají přednost perorální terapii, přestože pro jejich onemocnění by byl ideální přípravek injekční.
Paternalistický přístup
V přímém kontrastu k informativnímu modelu je "paternalistický" přístup, ve kterém ošetřující neurolog prostě oznámí, že určitý DMT je jedinou možností volby bez dalších informací nebo vhodného vysvětlení pro diskuzi, která by měla vést ke stanovení terapie. K ospravedlnění tohoto přístupu je často slýchaná věta: „Vy jste doktor, tak rozhodněte! Věřím vám.“ V tomto případě je paternalistický přístup pro konkrétního pacienta tím nejlepším.
Interpretace
Interpretační model maximálně zohledňuje požadavky nemocného. Avšak to, co nemocní považují za nejdůležitější sami pro sebe, nemusí být optimálním postupem pro jejich onemocnění podle provedených vyšetření a dosavadního průběhu onemocnění.
Podle vyjádření autorů je nejdůležitějším kritériem volby léčebného přípravku prevence progrese disability. Zatím nejsou všechny klinické studie navrženy tak, aby hodnotily míru disability, a tak se jako zástupné cíle hodnotí roční míra relapsů, počet nových lézí na magnetické rezonanci. Není v možnostech lékaře seznámit se všemi aspekty volby léčby svého pacienta. Proto je interpretační model v praxi velmi obtížně realizovatelný.
Oboustranná komunikace
Deliberační model znamená, že se lékař společně s pacientem zabývají preferencemi nemocného ohledně jeho životního stylu s důrazným přihlédnutím k tíži nálezů a progresi na magnetické rezonanci. Lékař by měl navrhnout dvě až tři vhodné alternativy. Není nutné probírat všechny terapeutické možnosti. Zohledněny by při komunikaci měly být negativní prognostické faktory (věk, mužské pohlaví, afroamerická rasa, motorická disabilita, mozečkové léze, nálezy na MRI, dysfunkce svěračů, mozková atrofie apod.).
Diskutovat by se mělo i o rizicích zvolené terapie, zejména o infekčních komplikacích, progresivní multifokální leukoencefalopatii (při séropozitivitě JCV protilátek u nemocných, jejichž aktivita onemocnění vyžaduje velmi účinnou léčbu), možnosti výskytu zhoubných nádorů a autoimunních onemocnění.
Zevrubná diskuze s pacientem o každé z možných možností terapie je bonusem delibaračního přístupu ve srovnání s paternalistickým způsobem komunikace. Ve srovnání s většinou ostatních neurologických poruch je péče o pacienty s MS časově náročná. Pacienti musí být pečlivě sledováni pro velmi závažné onemocnění i komplikace související s léčbou. Navíc mívají další komorbidity. Zapojení pacientů do rozhodování nejenže vede ke spokojenosti pacienta, ale navíc zvyšuje adherenci k léčbě.
Přesto autoři uzavírají, že deliberační přístup je optimální a přináší nejlepší léčebné výsledky.
Zdroj:
- Berger JR, Markowitz C. Deciding on the Best Multiple Sclerosis Therapy Tough Choices. JAMA Neurol. 2018;75(12):1461–1462. doi:10.1001/jamaneurol.2018.2689
Zdroj: MT