Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 24. červenec 2019 | Svátek má Kristýna

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Reforma, nebo pseudoreforma primární péče?

Reforma, nebo pseudoreforma primární péče?

28.06.2019 08:18
Zdroj: MT
Autor: Prof. MUDr. Štefan Alušík, CSc.
Se svým současným postavením jsou praktičtí lékaři oprávněně nespokojení. Bude záviset na nich, jestli budou realizovat skutečnou reformu.

Se zájmem sleduji články a diskuzi v časopise Medical Tribune k chystané reformě primární péče. Diskutující prezentují své názory k zamýšleným rozšířením některých kompetencí všeobecných praktických lékařů jako např. uvolnění preskripce pro některé léky, umožnění provádění některých výkonů a vyšetření (zejména ultrasonografických). Součástí plánované reformy je i zapojení praktiků do služeb na příjmových odděleních nemocnic a snaha, aby se stali hlavním koordinátorem péče o pacienta ve vztahu ke specialistům. Zobecněním názorů diskutujících je optimizmus ze strany praktiků, oprávněné obavy ze strany specialistů a opatrné postoje ze strany představitelů jiných oborů.

Praktičtí lékaři jsou oprávněně nespokojení se svým současným postavením. Předseda jejich odborné společnosti se vyjádřil, že „praktici dělají sekretářky specialistům“. Pro správné fungování zdravotní péče je potřeba jak specialistů, tak generalistů. Napětí mezi oběma- generalisty a specialisty se datuje dávno do minulosti. Zatímco Hippokratova škola na ostrově Kos ve starém Řecku se soustřeďovala na léčbu pacienta jako celku, konkureční škola na polostrově Knidos (dnešní Turecko) se soustřeďovala na léčbu orgánů a jejich nemocí. S rozvojem vědy a moderních technologií došlo k bouřlivému rozvoji stále užších specializací a specialistů, kteří s těmito technologiemi pracují, kdežto praktického lékaře veřejnost stále chápe jako „lékaře s kufříkem“, v jehož práci se mnoho nezměnilo.

Pro správné fungování zdravotnictví jsou potřební jak specialisté, tak generalisté. V některých zemích je více specialistů, např. v USA, ale zde hrají důležitou roli ekonomické podmínky, protože plat specialisty v porovnání s praktickým lékařem je dvojnásobný. Před 20 lety jsem v našem odborném časopise napsal článek s provokativním názvem „Čím více specialistů, tím horší výsledky?“, který odrážel fakt, že země, které dávaly důraz na primární péči, měly lepší výsledky než země, které preferovaly péči specialistů. Vysvětlovalo se to tím, že pacienti častěji navštěvovali praktické lékaře a záchytem nemocí ve včasných stádiích. Dnes nepochybujeme např. o moderní léčbě kardiovaskulárních nemocí ve specializovaných zařízeních. Na druhé straně současný pacient je polymorbidní. Pokud obejde několik specialistů, a každý z nich ho posoudí z pohledu své specializace. Sice správně (a většinou s bohatou medikací), zároveň mu ale mohou všechna doporučení zrealizovaná najednou více uškodit než prospět. Polymedikace, ale i nevhodná medikace u starých jedinců, je spojena s vyšší mortalitou. Např. inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou jedny z nejčastěji předepisovaných léků vůbec. Nedávno byla publikována studie, která ukázala, že chronická léčba PPI zvyšovala riziko úmrtí o 25 %. V jedné naší práci z gerontologického oddělení užívalo PPI 75 % hospitalizovaných pacientů. Starý pacient užívá v průměru 10 léků a více. Mortalitu u seniorů zvyšují i pády, ke kterým polymedikace také výrazně přispívá.

Počet specializací v ČR je nejvyšší ve světě (více než 100, tj. více než dvojnásobek v porovnání s EU) a počet specialistů na obyvatele daleko převyšuje i ekonomicky nejvyspělejší země. Např. v bohaté zemi jako jsou USA mají zhruba polovinu specializací jako v zemích EU. Náš pacient např. s cukrovkou by se divil, ale specializace z diabetologie tam neexistuje.

To, že máme nadbytek specializací i specialistů není na škodu (je to luxus pro pacienta), jen je to ekonomicky náročné. To, co současné medicíně v ČR naopak skutečně věcně chybí, jsou generalisté. Musí posoudit komplexně celého pacienta z hlediska nejzávažnější choroby, zda je smrtící nebo invalidizující, popřípadě jenom obtěžující, a také musí zvážit, jakou léčbu vzhledem ke způsobu života preferuje pacient. Dále určí, které předepsané léky jednotlivými specialisty může pacient současně užívat a které jsou nevhodné. Ve vyspělých zemích je praktický lékař takovým generalistou. Jejich specializační příprava je stejně dlouhá jako u ostatních specializačních oborů, mají svůj výzkum, svoje profesory a docenty, jsou rovnocennými partnery lékařů ostatních specializací. Já sám tvrdím, že by specializační příprava praktiků měla být nejdelší ze všech oborů, neboť šířka problematiky, se kterou se praktický lékař setkává, je obrovská. Naproti tomu u nás je jeho specializační příprava nejkratší ze všech oborů a trvá jen tři roky. Skutečnost současné nedostačující délky specializační přípravy praktiků zpochybňuje i jeho funkci jako koordinátora péče o pacienta, resp. koordinátora všech specialistů.

Za reformu primární péče nelze pokládat zrušení omezení některé preskripce. Je to jen administrativní úkon, který pouze napraví chybu z dřívějška. Domnívám se, že reforma je především o vzdělávání, o novém kurikulu pro specializační přípravu, kde bude již zakomponovaný konsenzus o prováděných výkonech a vyšetřeních a alespoň pětiletá specializační příprava. Z uvedeného vyplývá, že je to běh na dlouhou trať. K posílení pozice praktických lékařů přispívají i internisté, rekvalifikující se na praktické lékaře. Podle údajů vedoucího Katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ se ročně rekvalifikuje na praktiky asi 50 internistů.

Kvalitně fungující primární péče je v zájmu každého občana ČR. Závisí proto jen na praktických lékařích, zda začnou realizovat skutečnou reformu, nebo zda půjde o pseudoreformu v důsledku hašení požáru pro nedostatek praktiků v terénu. Kromě toho mnohým zainteresovaným subjektům současný stav naprosto vyhovuje a lze od nich očekávat spíše brždění než podporu reformy.

Autor je vedoucím katedry vnitřního lékařství IPVZ.

Čtěte také


Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky