Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 07. duben 2020 | Svátek má Heřman a Hermína

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Věk a riziko vysoce účinných chorobu modifikujících léků

Věk a riziko vysoce účinných chorobu modifikujících léků

24.02.2020 16:44
Zdroj: MT
Autor: miš
Zdroj: Schweitzer F, et al. Age and the risks of high-efficacy disease modifying drugs in multiple sclerosis. Curr Op Neurol. 2019; 32 (3): 305-312.

KLÍČOVÉ BODY

  • Je nutné provést studie, které prospektivně posoudí poměr přínosů a rizik u pacientů starších 55 let, což je rostoucí věková skupina z celkové populace RS.
  • Přibývající důkazy naznačují, že výhody vysoké účinnosti DMD se mohou s věkem snižovat.
  • S věkem mohou přibývat i určitá rizika DMD, včetně infekce a onkologických onemocnění.
  • Účinky na imunitní systém související s věkem (imunosenescence) a účinky DMD se mohou vzájemně ovlivňovat, což vyžaduje další experimentální studie.
  • Věk by měl být relevantním faktorem, který má být zahrnut do diskuse při konzultaci pacienta s RS s ohledem na zahájení, změnu nebo ukončení terapie.

V nedávné době přišly na trh vysoce účinné, chorobu modifikující léky (DMD), jako jsou natalizumab, fingolimod, cladribin, alemtuzumab a ocrelizumab, které byly posuzovány v klinických studiích s kompozitními terapeutickými cíli, například no evidence of disease activity (NEDA). Klinické studie, obvykle trvají dva roky, což není dostatečná doba, aby se vyloučily i vážné nežádoucí účinky při dlouhodobém podávání. A léčba RS je dlouhodobá a pacienti reálné klinické praxe nebývají „vzoroví“ jako ve studiích.

V současnosti žije na světě asi dva až tři miliony pacientů s RS a prevalence vzrůstá, což souvisí s tím, že současná diagnostika RS je na mnohem vyšší úrovni než před 20 lety. Pacienti se díky léčbě dožívají vyššího věku. S tím souvisí i věkové složení pacientů: dříve většinu tvořili čtyřicátníci, nyní se věkový peak posunul k šedesátce. Do studií jsou však stále zařazování pacienti průměrného věku 34–38 let, což neodpovídá věkovému složení populace pacientů s RS.

Autoři provedli metaanalýzu klinických studií s více než 28 000 pacienty, která jasně prokázala, že účinnost vysoce efektivních léků s věkem klesá a průměrně v 53 letech tyto DMD ztrácejí účinnost. Tento fakt bude nutné zohlednit při plánování dalších klinických studií.

S věkem dochází ke změnám imunitního systému, k tzv. imunosenescenci, jejímž podstatným znakem je mírně prozánětlivý stav („inflamm-aging“) a poruchy regulace imunitních reakcí. Změny se týkají jak buněčné, tak protilátkové imunity s nadprodukcí interleukinu-6.

Stárnutí imunitního systému tak má vliv i na výskyt a tíži nežádoucích účinků, při jejichž vzniku se mohou kombinovat faktory samotného stárnutí (věk je velmi silným rizikovým faktorem většiny zejména solidních nádorů) a imunosuprese navozené vysoce účinnými DMD. Imunosenescence přispívá i k riziku a vážnějšímu průběhu infekcí. Do prosince 2018 bylo hlášeno více než 800 případů PML spojených s léčbou natalizumabem (po 8–144 dávkách). Starší pacienti jevili vyšší riziko a těžší průběh PML. Medián věku pacientů s fatálním průběhem PML činil 50 let. Svou roli tu hraje i delší doba života, kdy pacient mohl JCV „nasbírat“. PML se vyskytuje i u monoterapie dimetyl fumarátem (DMF) a fingolimodem. Jsou zaznamenány případy, někdy i fatální, kdy byl pacient převeden z natalizumabu na fingolimod, DMF, ocrelizumab nebo alemtuzumab. Switchovaní pacienti byli často starší (mediány 58, 61 a 56 let).

Další nebezpečí představují infekce: kryptokoková meningitida (při terapii fingolimodem), reaktivace VZV je taktéž pozorována ve vyšším věku (u natalizumabu, fingolimodu cladribinu a alemtuzumabu). U starších pacientů se v důsledku deplece CD20+ B lymfocytů vyvinula hypogamaglobulinemie. Vyšší věk a imunosenescence imunitních regulačních mechanismů zvyšují riziko autoimunitních onemocnění při léčbě alemtuzumabem.

Zvýšené riziko nádorů u starších bylo pozorováno při léčbě mitoxantronem, při terapii natalizumabem bylo popsáno 16 případů difuzního velkobuněčného lymfomu z B lymfocytů, i když v tomto případě natalizumab urychlil rozvoj onemocnění, ale není považován za jeho příčinu. U fingolimodu bylo shledáno zvýšené riziko všech onemocnění, včetně maligních, způsobených HPV, dále zvýšený výskyt bazocelulárního karcinomu. Autoimunitní thyreoitida může přejít v karcinom štítné žlázy při léčbě alemtuzumabem. Mírně zvýšený výskyt karcinomu prsu (avšak nepřevyšující epidemiologické rozmezí) byl pozorován při léčbě ocrelizumabem.

Za velmi důležité preventivní opatření, co se progrese RS i výskytu nádorů týče, považují autoři studie nekouření.

Disabilita a zhoršená pohyblivost mohou přispívat k rozvoji kardiovaskulárních chorob, které mohou být akcelerovány fingolimodem a alemtuzumabem.

Na druhou stranu mnoho procesů spojených se stárnutím (pokles kognitivních funkcí, osteoporózy, křehkost a pády) jsou preventabilní včasnou vysoce účinnou léčbou RS.

Z uvedeného výše autoři vyvozují závěry:

  1. Při zahájení/ukončení léčby musí být zohledněna aktivita RS jak klinická, tak na MRI. Aktivní RS by měla být adekvátně léčena. U neaktivní RS u pacientů ve vyšším věku je nutné zvážit individuální riziko a případně neléčit vysoce účinnými DMD (v souladu se SPC).
  2. Switch u pacientů nad 40 let na vysoce účinné DMD nemusí přinést očekávaný efekt. Léčbu je nutné individualizovat podle rizika: u vysoce aktivní RS je vhodné pokračovat s léčbou vysoce účinnými DMD, u pacientů se stabilizovanou chorobou (po několik let) je možné zvážit de-eskalaci léčby.
  3. U mladých pacientů s vysokou aktivitou RS doporučují autoři včas zvolit vysoce účinné DMD.

Ve všech třech bodech je nutné pacienta informovat o možných rizicích volby.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky