Kdy je u koronaviru čas myslet na ECMO

Pracoviště doc. Bělohlávka má v rámci České republiky největší soubor nemocných léčených prostřednictvím ECMO a bohužel již sbírá první zkušenosti i s léčbou kritického stavu v důsledku infekce COVID-19. Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je metodou, která pro řadu kriticky nemocných znamená záchranu života. V zásadě jde o pumpou poháněný mimotělní krevní oběh s vřazeným externím oxygenátorem. Tato technologie umožňuje v případě nutnosti i kompletní náhradu funkce plic a srdce, a to relativně dlouhodobě – na týdny a výjimečně i měsíce. Může jít o podporu plic souběžně s mechanickou podporou srdce, kdy se jedná o venoarteriální (V‑A) ECMO. V případě mimotělní podpory pouze plic jde o venovenózní (V‑V) ECMO.

Mohl byste popsat, jaké je postavení ECMO v léčbě nemocných v závažném stavu v souvislosti s infekcí COVID-19?

Obecně zatím platí, že úloha ECMO u infekce COVID-19 dosud není jasně vymezena. Předpokládáme, že u těchto nemocných ECMO funguje stejně jako u závažných plicních selhání jiné etiologie, tedy například jako u selhání na podkladě virové pneumonie u chřipky typu H1N1. Obecně s takovou léčbou již zkušenosti máme, protože i u jiných infekcí selhávají plíce a dochází k oboustrannému těžkému plicnímu zánětu. A nemusí jít jen o podporu respiračních funkcí. U COVID-19 jsou již popsány případy, kdy se zároveň s postižením plic rozvíjí poškození myokardu. Část pacientů tak potřebuje podporu jak respirační, tak kardiální.

Lze tedy nějak shrnout, jaká je indikace ECMO u COVID-19?

Tato indikace zůstává stejná jako u ostatních pacientů s refrakterním selháním plic – to znamená že tuto metodu je možné zvážit po konzultaci s ECMO centrem u pacientů, u nichž k dosažení cílových respiračních parametrů nestačí standardní ventilační režim.

Jak je to s dostupností ECMO v rámci českého zdravotnictví?

V České republice je dnes již řada pracovišť, která jsou schopna tuto metodu poskytnout. Minimálně v každém z komplexních kardiocenter by měl být takový přístroj k dispozici. My jsme jedním z těchto center a troufám si říci, že jsme centrem s největším počtem takto ošetřených pacientů. V současnosti u nás může být na ECMO v jednu chvíli napojeno až šest nemocných.

Tato kapacita ale nemusí být zrovna volná…

Běžně míváme ECMO v provozu u čtyř pacientů najednou. V době nejtěžších epidemií chřipky jsme měli napojeno šest nemocných. Jsme do určité míry schopni se přizpůsobit současné situaci tím, že při omezení elektivních výkonů nám ubyde standardních pacientů, kteří ECMO vyžadují. Pro jiné akutní pacienty je samozřejmě metoda dále k dispozici. Nicméně tak jako ve všem, limit použití je dán nejen dostupností přístroje, ale i lůžkovou a personální kapacitou.

Přístrojem na ECMO disponuje i dětská klinika VFN. Lze jej v případě potřeby využít pro dospělé pacienty?

Lze a my s tím počítáme. Metoda je stejná, liší se to pouze použitím spotřebního materiálu.

Nebude limitujícím faktorem personál, který ECMO umí obsluhovat? Přece jen zde asi nelze během hodiny zaučit sestru, která přístroj v běhu nikdy neviděla…

Samozřejmě, jak uvedeno výše, nedostatek kvalifikovaného personálu je dlouhodobý problém. Program ECMO by to ale nemělo ohrozit, máme pro něj vyhrazenou kapacitu i pokud jde o dostatečný počet lékařů a sester.

Jak je v průměru dlouhá doba, po kterou nemocní s COVID-19 podporu ECMO potřebují?

Podle informací, které máme k dispozici, tito pacienti umělou plicní ventilaci vyžadují čtrnáct dní až tři týdny, obávám se, že pro ECMO to bude podobné. Lze očekávat, že ta doba se bude pohybovat mezi minimálně jedním až dvěma týdny.

Na tak invazivní léčbu je to tedy poměrně dlouho…

Ano, ale dnes již víme, že tato metoda umožňuje náhradu životních funkcí v řádu měsíců, nepředpokládám, že zrovna u Covid-19 bude tak dlouhá léčba zapotřebí.

Co je pro nemocného lepší – když k napojení na přístroj dojde na původním pracovišti nebo až v ECMO centru?

Pokud to stav pacienta dovolí, je vždy lepší, když je nejprve transportován do centra. Máme ale i výjezdní tým, který je tuto léčbu připraven zahájit v podstatě kdekoli. Což byl i případ prvního ECMO COVID pacienta, který byl kanylován na původním pracovišti a poté transportován k nám do ECMO centra. Tak jako jinde v medicíně i zde platí, že je lépe být na zhoršení stavu nemocného připraven a ECMO centrum kontaktovat raději dříve než později. Čím déle se používá agresivní umělá plicní ventilace, tím nižší šance je potom na následné zotavení plicních funkcí. Zda tento předpoklad ale platí i pro Covid asociované plicní postižení, zatím s jistotou nevíme.

Zdroj: MT