Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 12. srpen 2020 | Svátek má Klára

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Doporučení Asociace britských neurologů ohledně těhotenství u roztroušené sklerózy

Zdroj: shutterstock.com

Doporučení Asociace britských neurologů ohledně těhotenství u roztroušené sklerózy

17.03.2020 15:38
Zdroj: MT
Autor: miš
Zdroj: Dobson R, et al. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Pract Neurol 2019;19:106–114. doi:10.1136/practneurol-2018-002060.

Podobně jako mezinárodní tým neurologů v předchozím článku se britští autoři zaměřili na praktická doporučení managementu těhotenství u žen s RS. V úvodu autoři představují problematiku jako rozvahu, jak začít léčbu RS u mladých žen, které plánují graviditu: zda setrvávat na bezpečných lécích první linie (GA a IFNβ) do koncepce, nebo eskalovat léčbu s cílem snížit aktivitu RS před těhotenstvím. U DMD vyšších linií chybějí dlouhodobá bezpečnostní data v perikoncepčním období, v průběhu těhotenství a po dobu kojení. Vysazení vysoce účinných DMD pro graviditu může vést k zvýšení aktivity choroby a rebound fenoménu. Těžko lze totiž predikovat dobu, za kterou dojde k otěhotnění od ukončení léčby.

Proto v květnu 2016 začala multidisciplinární pracovní skupina vyhledávat dostupná data ohledně RS a gravidity. V červenci 2016 se sešla vedoucí skupina, aby data zhodnotila, a výsledky jejich práce byly připomínkovány celou pracovní skupinou a zhodnoceny skórovacím Delphi systémem. Jako konsenzus byl přijat souhlas 80 % členů pracovní skupiny. V roce 2018 došlo k přehodnocení a doplnění závěrů.

Z velmi podrobných závěrů vybíráme zejména body, které nejsou obsaženy v předchozím článku. Obecná doporučení se v ničem neliší, ale autoři velmi podrobně rozebírají benefity a rizika jednotlivých DMD.

Injekční léky první linie (GA a IFNβ)

  • Neinterferují s účinky hormonální antikoncepce.
  • Nepůsobí změny plodnosti.
  • Není pozorován vliv na riziko spontánních potratů.
  • Jsou bezpečné až do koncepce.
  • Není důvod ukončovat neplánovanou graviditu pro expozici těmito DMD.
  • Protože riziko relapsů v průběhu gravidity klesá, není nutné, aby všechny ženy zůstaly v léčbě GA a IFNβ. U žen, které léčbu potřebují i v těhotenství, neexistuje důkaz jejich škodlivosti pro plod. Výhodou trvalé léčby je snížení rizika relapsu po porodu.
  • Pokud se přeruší aplikace GA a IFNβ, pak obnova plné účinnosti po jejich opětovném nasazení trvá několik měsíců (po porodu).
  • Podle SPC je možné aplikovat GA, když riziko pro matku převýší možné riziko pro dítě. Panel odborníků se shoduje, že přínos aplikace GA a IFNβ převyšuje možná rizika.

Natalizumab

  • Natalizumab neinterferuje s hormonální antikoncepcí.
  • Nevede ke snížení plodnosti a k vrozeným anomáliím.
  • Otázkou k diskuzi je vysazení nebo ponechání léčby v době těhotenství:
    • U žen s vysokou aktivitou RS nemusí být těhotenství dostatečnou ochranou před relapsy.
    • Po vysazení existuje riziko rebound fenoménu (za 12–16 týdnů po vysazení), a to i v průběhu těhotenství.
    • Přes nedostatečné informace nejsou pozorovány vrozené vady u novorozenců. Nedávné studie poukazují na možné zvýšené riziko spontánního abortu, ale rozdíly oproti běžné populaci nebyly statisticky významné.
    • Natalizumab neprostupuje placentární bariérou v prvním trimestru, ale v druhém a třetím je aktivně placentou přenášen. K minimalizaci expozice doporučuje panel expertů podat poslední dávku asi v 34. týdnu gravidity a léčbu zahájit co nejdříve po porodu, pokud možno za 8–12 týdnů po poslední dávce, aby se předešlo rebound fenoménu. Expozice natalizumabem může vést k malým hematologickým změnám u novorozence. V těhotenství se prodlužuje interval mezi infuzemi na 8 týdnů, což podle studií nesnižuje účinnost léčby (přestože je toto podání off label).
    • Panel doporučuje monitorovat MRI kvůli možnosti vzniku PML i v graviditě, i když do uveřejnění doporučení se tento případ nevyskytl.
    • Natalizumab přestupuje do mateřského mléka a toto množství vzrůstá v čase. Podle SPC se kojení při léčbě natalizumabem nedoporučuje, ale panel se domnívá, že množství účinné látky v mateřském mléce nemůže mít na dítě systémové účinky.

Fingolimod

  • Fingolimod neinterferuje s hormonální antikoncepcí.
  • Nevede ke snížení plodnosti, k vrozeným anomáliím a k zvýšenému riziku abortu.
  • Neexistuje dostatek důkazů o jeho bezpečnosti v průběhu těhotenství, proto by neměl být užíván těhotnými.
  • Léčbu fingolimodem je třeba ukončit 2 měsíce před plánovanou koncepcí, ev. zvážit jiný způsob léčby.
  • Pacientka musí být informována, že musí ukončit léčbu i v případě neplánovaného těhotenství.
  • Těhotenství s expozicí fingolimodu se považuje za vysoce rizikové vyžadující prenatální péči gynekologů i pediatrů.
  • Kojení je při léčbě fingolimodem kontraindikováno.

Teriflunomid

  • Neinterferuje s hormonální antikoncepcí.
  • Teriflunomid snižuje počet spermií v ejakulátu, ale jeho obsah v ejakulátu může být příčinou nízké koncentrace teriflunomidu v ženském organismu.
  • Před koncepcí je nutné snížit koncentraci teriflunomidu (eliminačním protokolem) na 0,02 mg/l (ve dvou měřeních v odstupu 2 týdnů). Po dosažení cílové koncentrace je nutné užívat antikoncepci ještě minimálně 6 týdnů. Teriflunomid má velmi dlouhý enterohepatální oběh. Po ukončení užívání je nutné bez aktivní eliminace používat účinnou antikoncepci po dobu dvou let.
  • Teriflunomid ve zvířecím experimentu prokázal teratogenitu. Je na zváženou nabízet jej ženám v plodném věku.
  • Při neplánovaném těhotenství je nutné podstoupit eliminační proceduru co nejdříve.
  • Těhotenství s expozicí teriflunomidu se považuje za vysoce rizikové vyžadující prenatální péči gynekologů i pediatrů.
  • Kojení je při léčbě teriflunomidem kontraindikováno.

Dimetyl fumarát (DMF)

  • DMF nesnižuje účinnost a spolehlivost hormonální antikoncepce, ale pro zažívací nežádoucí účinky a sníženou absorpci hormonů se doporučuje v počátcích užívání používat ještě další antikoncepční metodu, nebo používat metodu nezávislou na vstřebávání ze zažívacího traktu.
  • Nevede ke snížení plodnosti, k vrozeným anomáliím a ke zvýšenému riziku abortu.
  • Máme jen omezené informace o bezpečnosti DMF v průběhu těhotenství, proto se doporučuje při jeho užívání používat účinnou antikoncepci. Při těhotenství je nutné pečlivě vážit poměr rizika k přínosu.
  • Panel doporučuje nekojit při užívání DMF.

Ocrelizumab

  • Neinterferuje s hormonální antikoncepcí.
  • Podle SPC se doporučuje těhotenství za 12 měsíců po poslední infuzi.
  • Ocrelizumab přestupuje přes placentární bariéru, ale o jeho vlivu na graviditu jsou jen omezené informace. Může působit depleci B lymfocytů plodu a novorozence, proto se doporučuje monitorování krevního obrazu a neočkovat živými a živými atenuovanými vakcínami do doby obnovy normálního počtu lymfocytů.
  • Data o přestupu do mateřského mléka nejsou známa. Po dobu kojení by ženy neměly dostávat ocrelizumab.

Alemtuzumab

  • Sérové koncentrace alemtuzumabu jsou po 30 dnech nedetekovatelné. Podle SPC by měly ženy po 4 měsíce od poslední infuze používat spolehlivou antikoncepci.
  • Nesnižuje účinnost a spolehlivost hormonální antikoncepce.
  • Po 4 roky od léčby je u žen vyšší riziko autoimunní tyreopatie (37 %), imunitní trombocytopenické purpury (1 %), Goodpastureova syndromu (0,1 %). Postižení štítné žlázy se v těhotenství může objevit jak u matky, tak u dítěte (například neonatální tyreotoxikóza). Dlouhodobá monitorace (v odstupu 3 měsíců) je nutná k včasné diagnostice poruch. Je nutné informovat porodníka o tom, že žena byla léčena alemtuzumabem, a seznámit jej se z toho vyplývajícími riziky.
  • Fatální případy reakce štěpu proti hostiteli jsou známé u onkologických pacientů léčených alemtuzumabem. Je-li nutná transfuze krevních derivátů u exponovaných pacientů (i gravidních žen s RS), měly by být použity ozářené přípravky.
  • V době kojení je terapie alemtuzumabem kontraindikována.

Cladribin

  • Cladribin je inkorporován do řetězců DNA, inhibuje její syntézu a obnovu. Ve zvířecím experimentu vedl k odumření plodu a byl teratogenní po podání jak samičkám, tak samcům.
  • Při léčbě cladribinem je nutné používat spolehlivou antikoncepci. Výrobce doporučuje používat dvojí metodu antikoncepce (hormonální i bariérovou) alespoň po čtyři týdny po ročním terapeutickém pulzu. Otěhotnět je možné až po 6 měsících po poslední dávce.
  • Muži užívající cladribin musejí varovat partnerku před teratogenními účinky terapie.
  • Ve zvířecím experimentu byl pozorován vyšší počet nepohyblivých spermií. O vlivu na lidskou fertilitu nejsou dostupná data.
  • Ženy, které otěhotní při léčbě cladribinem, musí okamžitě přestat jej užívat. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu.
  • Podle SPC je nutné používat ozářené krevní deriváty.
  • Kojení je kontraindikováno rok po posledním dokončeném pulzu.

Závěrem autoři sdělují, že informací o bezpečnosti léčby v průběhu těhotenství přibývá. Jak neurologové, tak další ošetřující lékaři by měli novinky sledovat, aby mohli poskytnout svým pacientům ti nejlepší péči.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky