EAN 2020: Názor expertů na minulost, přítomnost a budoucnost u RS

Šestý kongres Evropské neurologické asociace (EAN 2020) se měl konat v květnové Paříži, ale nepřilákal tisíce návštěvníků jako obvykle. Kvůli COVID-19 se konal virtuálně, ale o to s bohatší účastí. Online bylo celkem 41 000 účastníků ze všech světadílů. Jak zdůraznil prezident EAN, profesor Claudio Bassetti, potěšitelné bylo, že tento kongres, na který měl bezplatný přístup každý zájemce, přilákal mnoho mladých lékařů i studentů.

Na virtuálním stánku společnosti Teva jste mohli zastihnout profesora Per Soelberga Sørensena (Kodaň, Dánsko) a profesorku Magnhild Sandberg (Lund, Švédsko) v panelu: Názor expertů na minulost, přítomnost a budoucnost u RS.

DMD a COVID-19: navigace terapeutického přístupu v RS managementu

„COVID-19 je novou nemocí, která na sebe upozornila koncem roku 2019 v Číně,“ uvedl svou prezentaci profesor Sørensen. K hlavním komplikacím patří syndrom akutní dechové tísně (ARDS), u některých pacientů dojde k poškození srdce nebo ledvin. Na ARDS se podílí jak samotné koronaviry, tak především cytokiny, které jsou produkované infikovaným organismem. Mezinárodní federace (MS International Federation, MSIF) vydala doporučení, které vychází ze zkušeností neurologů jednotlivých členských společností:

• Lidé nad 60 let a s komorbiditami jsou ve vyšším riziku těžkého průběhu COVID-19.
• Tato skupina zahrnuje i pacienty s roztroušenou sklerózou (RS).
• Všichni lidé se zvýšeným rizikem těžkého průběhu COVID-19 musí pečlivě dodržovat doporučení k omezení rizika infekce SARS-CoV-2.

Obecná doporučení pro pacienty s RS vypracovaná MSIF obsahují všechna hygienicko-epidemiologická opatření pro zdravou populaci na úrovni českého vládního nařízení z března letošního roku. Opatření tehdy platná v ČR patří ke třem nejpřísnějším a nejrychleji přijatým na světě (Nový Zéland, Slovensko a ČR, Oxford Blavatnik School of Goverment, blommberg.com).

DMD a COVID-19

„V současnosti nemáme důkazy, že pacienti s RS jsou k SARS-CoV-2 vnímavější, nebo že průběh onemocnění je u nich závažnější. Více než RS jsou rizikovější jiné komorbidity,“ upozornil profesor Sørensen. Při léčbě je nutné být opatrný v případech DMD, které působí výraznou depleci lymfocytů (alemtuzumab, ocrelizumab, cladribin a rituximab). Jiné DMD mohou snižovat odpověď imunitního systému na infekci (teriflunomid, fingolimod, dimetyl fumarát a siponimod).

Stávající léčba by však neměla být bez rozmyslu ukončena nebo náhle switchována pro možnost vývoje rebound fenoménu. Navíc některé DMD se zkoumají ve smyslu jejich schopnosti zabránit nekontrolované produkci cytokinů, a tím vzniku ARDS. Obecně platí, že nemocní by měli pokračovat v zahájené terapii. Ke zvážení je při nasazení nové terapie DMD epidemiologická situace v regionu a při pochybnostech je lépe oddálit nástup terapie působící výraznou lymfopenii.

Injekční přípravky první linie a mohou být aplikovány jako dříve, jsou považovány za bezpečné. Naopak za výrazně imunosupresivní, a tím pádem v době COVID-19 za potenciálně nebezpečné označil profesor Sørensen kladribin a alemtuzumab. „U všech přípravků, které vyvolávají depleci lymfocytů, je nutné sledovat počet lymfocytů a léčbu přizpůsobit aktuálnímu stavu pacienta.“

Pacienti s RS, u nichž se objeví příznaky COPVID-19 (s pozitivním testem), by se měli o dalším postupu poradit se svým ošetřujícím lékařem. Při pochybnostech je vhodná konzultace s infektologem. Až na výjimky je možné i při přítomnosti COVID-19 pokračovat v terapii DMD: glatiramer acetát lze podávat bez omezení, u interferonů beta je lépe odložit aplikaci v době horečky pro možný souběh flu-like syndromu. Modulátory S1P by se neměly užívat při vysoké horečce. Infuzní terapii lze podat nejdříve za týden po odeznění příznaků COVID-19, podání natalizumabu se má odložit o 1–2 týdny a ocrelizumabu o 4–8 týdnů. U kladribinu a alemtuzumabu je doporučeno odložení začátku léčby a podání následné dávky o 6–12 měsíců.

Léčba akutního relapsu (steroidy) by měla být realizována s odstupem dvou týdnů od odeznění příznaků COVID-19. U velmi těžkých atak je nutné zvážit, zda riziko vyplývající z odkladu léčby nepřevýší riziko imunosuprese při infekci.

Poznámka: Již bylo uveřejněno (NEJM 18. 6. 2020), že kortikosteroidy snižují úmrtí na ARDS u COVID-19 o 30 %.

Při nutnosti eskalace léčby je nutné zohlednit, zda pacient je/není pozitivní na SARS-CoV-2 a mechanismus účinku eskalační DMD. U těžkého průběhu COVID-19 by měla být terapie DMD (zejména vyšších linií) přerušena.

Závěrem profesor Sørensen shrnul, že COVID-19 bude v populaci přítomen po měsíce, pravděpodobně po celé roky. Zatím se zdá, že DMD nevedou k těžkému či smrtelnému průběhu COVID-19. Teoreticky mohou některé DMD ovlivnit imunitní systém do té míry, že zapříčiní komplikace COVID-19, ale vždy je nutné individuálně zvažovat riziko, které s sebou může nést switch nebo přerušení léčby.

Obecně by pacienti s RS měli své léky dostávat bez přerušení. Výjimku tvoří léky s vysokým stupněm imunosuprese – jejich podání by mělo být odloženo.

„Je však nutné upozornit na to, že tato doporučení vycházejí z názorů expertů, protože statistická data nemáme zatím k dispozici. Navíc zjišťujeme, že existují velké regionální rozdíly mezi výší rizika infekce SARS-CoV-2,“ uzavřel profesor Sørensen.

Překlenovací terapie v době před těhotenstvím pro minimalizaci aktivity RS

„Prevalence RS stoupá, na vzestupu je i podíl žen s RS a také procento těhotných žen s RS je stále vyšší,“ uvedla problematiku profesorka Magnhild Sandberg. Podíl těhotných žen s RS a bez RS vykazuje zajímavý trend. Z práce Marie K. Houtchens a jejích kolegů (Neurology, 2018) vyplývá, že v USA se od roku 2006 do roku 2014 změnily podíly těhotných žen s RS a bez RS. V roce 2006 činil podíl gravidních žen s RS 7,91 % a v roce 2014 již 9,47 %. U žen bez RS došlo za stejné období k poklesu z 8,83 % na 7,75 %. Při předpokládaném lineárním průběhu se pak ukazuje, že ročně přibylo 0,17 % těhotných s RS a ubylo 0,15 % bez RS. Statistická významnost je vysoká (p < 0,0001). Viz graf 1.

Podle profesorky Sandberg je vzestup počtu těhotných žen s RS vysvětlitelný tím, že na rozdíl od doby, kdy nebyla dostupná účinná léčba a těhotenství a péče o dítě tak představovaly nadměrnou zátěž u onemocnění nepředvídatelného průběhu, nyní již ženy od gravidity nejsou odrazovány.

Existuje jen málo dat o stavu novorozenců žen s RS. Podle některých pozorování se zdá, že mohou mít nižší porodní hmotnost, ale vždy v rámci fyziologického rozpětí. V žádném z provedených pozorování nebyl zaznamenán vyšší výskyt vrozených anomálií a Apgar skóre (stav dítěte bezprostředně po porodu, v 5. a 10. minutě) bylo stejné jako u dětí matek bez RS.

S mladými pacienty je nutné diskutovat o rodičovství, vysvětlit jim nutnost graviditu plánovat a význam antikoncepce, zdůraznila profesorka Sandberg. Vysoký podíl těhotenství je totiž neplánován. Řádově se na světě pohybuje v desítkách procent. U žen s RS musí dojít k otěhotnění v době stabilizace choroby. Z tohoto pohledu mají ženy léčené injekčními přípravky první linie výhodu, protože u nich nemusí nastat wash-aut období se zvýšeným rizikem nárůstu aktivity RS.

Každému, kdo se zabývá RS, je známo, že v průběhu těhotenství ubývá aktivity onemocnění, zatímco do tří měsíců po porodu zaznamená jedna třetina žen relaps a pak se aktivita vrací na původní úroveň (statisticky). Jiná data se týkají rizika progrese do SP-RS, respektive nárůst EDSS v době těhotenství. Z dobře známé studie PRIMS (Sandra Vukusic, et al. Brain, 2004) je patrný nárůst EDSS v průběhu těhotenství (graf 2).

DMD a nutnost wash-out období

Některé DMD vyžadují před graviditou wash-out období. Bez nutnosti přestávky v aplikaci jsou glatiramer acetát a interferony beta (oba typy DMD lze podávat za určitých podmínek i v průběhu gravidity a kojení). Dimetyl fumarát nevyžaduje wash-out periodu, ale nesmí se podávat v průběhu gravidity. U teriflunomidu je nutné před koncepcí dosáhnout koncentrace účinné látky v séru pod 0,02mg/l. Fingolimod by se měl vysadit dva měsíce před těhotenstvím. U natalizumabu není prokázáno, že by vedl k poškození plodu, lze jej podávat i v graviditě, jsou-li obavy z rebound fenoménu. Po alemtuzumabu by měla následovat před graviditou čtyřměsíční pauza, u ocrelizumabu a rituximabu dvanáctiměsíční a u kladribinu alespoň šestiměsíční.

Překlenovací terapie

Je prokázáno, že wash-out období představuje značné riziko zvýšení aktivity RS. Proto byl navržen koncept překlenovací terapie. V tomto období lze použít jak glatiramer acetát, tak interferony beta (IFN β) a tato terapie může pokračovat u v době gravidity. U obou typů přípravků lze očekávat rychlý nástup účinků. Podle studie GALA došlo v měsíci dva při terapii glatiramer acetátem k snížení počtu relapsů o 34 %, ke 44,8% snížení kumulativního počtu gadolinium enhancujících lézí v měsíci 6 a 12 a ke snížení gadolinium enhancujících T1 lézí o 38 % v měsíci šestém.

Studie PRISMS zase ukázala 37% a 33% snížení relaps rate po jednom, respektive po dvou letech podávání subkutánního IFN β-1a. Od druhého měsíce léčby byl patrný efekt na redukci aktivních lézí, v devátém měsíci byl pokles aktivních lézí o 87,5 %.

Oba typy přípravků mají dobrý bezpečnostní profil a nevedou ke zvýšenému výskytu malformací plodu, ani k perinatologické patologii, shrnula profesorka Sandberg.

Zdroj: MT