Guidelines 2017 – praktický pohled

Loni uveřejněné doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu RS ECTRIMS/AAN 2017 jsou postavena na základě dat relevantních klinických studií (silné doporučení), existujících dat (slabé doporučení a na konsenzu expertů (nejsou dostupná data). Silná doporučení v těchto guidelines však nepřevažují.

Profesor Montalban vysvětlil, jak nová (revidovaná) McDonaldova kritéria z roku 2017 usnadnila diagnostiku RS tím, že zdůraznila diseminaci lézí v místě a v čase, a to i u asymptomatických lézí u pacientů s typickým klinicky izolovaným syndromem (CIS). Navíc nález oligoklonálních pásů v likvoru spolu s nálezem na MRI by měl vždy vést k diagnóze RS a okamžité léčbě v první řadě glatiramer acetátem (GA) nebo interferony (IFN). Nelze promarnit optimální terapeutické okno, které může předcházet klinické symptomy. Je nutné vzít na vědomí, že až 50 % atak není pacientem rozpoznáno a referováno lékaři. Hned na začátku onemocnění je důležité pátrat po faktorech, které mohou znamenat špatnou prognózu, a to jak v charakteristice pacienta, v klinickém obraze, na MRI a v přítomnosti biomarkerů. Volba léčivého přípravku podléhá zvažování mnoha okolností a nejdůležitější je přesvědčení pacienta o smysluplnosti terapie.

Profesor Pelltier pak přidal praktická doporučení podle stratifikace EBM. Z jeho pohledu vyplývá odlišný přístup amerických neurologů ke svým pacientům, než na jaký jsme zvyklí v Evropě.

Zahájení terapie:

„Level A“ (podle AAN): Preference pacienta musí být zohledněny při volbě přípravku.

„Level B“: Lékaři by měli pečlivě nemocným vysvětlit význam terapie a ujistit se, že nemocný význam léčby chápe. Dále by měli zohlednit komorbidity a zjistit, zda neexistují bariéry adherence k léčbě a adherenci sledovat. Lékaři by měli sledovat plány ohledně rodičovství, a to nejen u žen, ale i u mužů. Z tohoto pohledu by neměl být předepisován mitoxantron, ale u vysoce aktivní RS spíše alemtuzumab, fingolimod nebo natalizumab. Pacientům s PP-RS by měl být nabídnut ocrelizumab.

„Level C“: U neléčených pacientů s CIS nebo RR-RS (ale bez relapsů) by měla být alespoň jednou ročně provedena MRI po dobu pěti let a pak sledování uzavřít, pokud nedojde k relapsu a ke vzniku nových lézí na MRI. Lékaři mohou nabídnout cladribin nebo azathioprin nemocným s RR-RS, kteří nemají přístup ke schváleným DMD. Natalizumab by měl být podáván pacientům s pozitivním titrem protilátek proti JVC do indexu 0,9. Při vyšších hodnotách jen tehdy, kdy benefit z léčby převýší riziko PML.

Změna terapie:

„Level A“: Při přerušení léčby natalizumabem je nutné upozornit pacienta na zvýšené riziko relapsu a návratu vysoké aktivity choroby do šesti měsíců po vysazení.

„Level B“: Lékaři by si měli uvědomit, že nové léze se na MRI mohou objevit po nasazení nového léku v době, kdy ještě nedošlo k rozvinutí účinku DMD. Je nutné zahájit diskuzi o switchi u pacientů, kteří jsou na terapii dostatečně dlouhou dobu (déle než rok), jsou adherentní, ale přesto dochází k relapsu/relapsům nebo k novým lézím na MRI. V případě často aplikovaných injekčních přípravků a diskomfortu nemocného je vhodné zvážit přechod na ne-injekční přípravky. Je vhodné diskutovat o nežádoucích účincích, které by mohly vést ke snížené adherenci. Zároveň by se měly monitorovat laboratorní nálezy podle SPC jednotlivých přípravků. Současně by lékaři měli sledovat riziko PML u natalizumabu, fingolimodu, rituximabu, ocrelizumabu a dimetyl fumarátu a zvážit switch při indexu JCV vyšším než 0,9. Objeví-li se u nemocného s RS (léčeného azathioprinem, metotrexátem, mykofenolátem, cyklofosfamidem, fingolimodem, teriflunomidem, alemtuzumabem a dimetyl fumarátem) zhoubné onemocnění, pak by se měl zvažovat switch na jiný přípravek DMD.

Ukončení terapie:

„Level B“: Pokud odmítne pacient pokračovat v léčbě, měl by být i nadále sledován. I stabilním pacientům by měl lékař doporučit pokračování stávající terapie. U nemocných se sekundárně progresivní RS by mělo být zváženo riziko budoucích relapsů.

„Level C“: U nemocných s CIS je nutné zvážit rizika léčby proti riziku konverze CIS do klinické RS. Léčba může být ukončena u SP-RS bez relapsů a bez progrese na MRI a bez progrese EDSS (nikoli vyšší než 7) za poslední dva roky.

Závěrem Profesor Pelltier shrnul, že žádné doporučené postupy nemohou poskytnout návod pro všechny klinické situace. Oblast diagnostiky a terapie RS se dramaticky rok od roku mění a guidelines nejsou s to včas tento pokrok zohlednit.

V budoucnosti bude nutné se více zaměřit na kvalitu života nemocných, zachování kognitivních funkcí a zvládání příznaků RS. Bude zapotřebí uspořádat klinické studie, které zhodnotí, jak postupovat u pacientů se sekundárně progresivní RS. Stále je málo dat, které bychom mohli využít v optimalizaci postupu léčby žen před početím, v průběhu gravidity a po porodu.

Zdroj: MT