Nové doporučené postupy diagnostiky a léčby IBS

Dráždivý tračník patří mezi funkční somatické poruchy, což jsou poruchy, které obtěžují, vyvolávají nepřiměřené obavy o zdraví a jsou definovány především subjektivními obtížemi, pro něž ani při vyšetření nenacházíme vysvětlení. Nicméně jde o jedno z nejvíce probádaných onemocnění tohoto typu a existuje řada popsaných neurofyziologických a jiných pochodů, které se na IBS mohou podílet. „Proto je problematické zařazovat je mezi lékařsky nevysvětlitelné příznaky nebo psychosomatické či somatoformní poruchy. U většiny pacientů se nejedná o primární psychopatologickou poruchu,“ vysvětlil v úvodu přednášky doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze. Právě pacienti s dráždivým tračníkem patří mezi ty obtížnější, kteří bývají často odesíláni na odborná vyšetření bez většího efektu. Častým tématem řady diskusí je, zda může diagnózu stanovit sám praktický lékař ve své ordinaci.

Funkčních somatických poruch je celá řada a používaný pojem „bodily distress syndrome“ zahrnuje různou kombinaci potíží, které pod funkční somatické poruchy řadíme:

• funkční gastrointestinální poruchy,
• únava,
• chronická bolest,
• poruchy spánku,
• fibromyalgie,
• chronická pánevní bolest,
• chronické bolesti hlavy,
• nekardiální bolesti na hrudníku, bolesti v zádech,
• funkční urologické příznaky,
• sexuální dysfunkce.

Podle nových kritérií z roku 2016 (Rome IV) je IBS definován jako nejčastější střevní porucha, která se projevuje bolestmi nebo nepohodou v břiše, nadýmáním a poruchami ve smyslu změn ve frekvenci nebo konzistenci stolice. Ke kritériím pro IBS patří, že se obtíže vyskytují minimálně jeden den v týdnu v posledních třech měsících a trvají minimálně půl roku.

IBS z pohledu praktického lékaře

Z oblasti gastroenterologické (GI) problematiky dominují v ordinaci praktického lékaře funkční trávicí poruchy (zejména dráždivý tračník a funkční dyspepsie) a refluxní choroba jícnu. Pacienti, kteří navštíví praktického lékaře (VPL) s trávicími obtížemi a bolestmi v dolní polovině břicha, tvoří asi deset procent návštěv. V pěti procentech se jedná o IBS. To však tvoří jen malou část těch, kteří problémy trpí. Trávicí poruchy má zhruba čtvrtina populace, přičemž 75 procent nikdy nevyhledá lékaře. Z těch, kteří s nimi VPL navštíví, jich je deset až dvacet procent odesláno ke specialistům. „I proto je zde potřeba vlastního doporučeného postupu, protože perspektiva ve vnímání GI příznaků se mezi specialisty a praktiky liší. Zatímco u VPL je nižší incidence závažných stavů, u pacientů odeslaných ke specialistům je vyšší výskyt závažnějších abnormalit. Každý gastroenterolog provede endoskopii, zatímco praktik postupuje hlavně empiricky,“ popsal doc. Seifert.

Etiopatogenetický koncept IBS zahrnuje řadu příčin, z nichž k nejdůležitějším patří:

• viscerální hypersenzitivita,
• hypervigilance na úrovni CNS,
• genové mutace,
• alterovaná motorická a sekreční aktivita,
• alterovaná bariérová funkce,
• místní zánětlivé změny,
• změny mikrobiomu,
• poruchy signalizace mozek–střevo.

Jak doc. Seifert připomněl, pacienti s IBS mívají bizarní příznaky, vykazují častější návštěvy u lékaře, pečlivě monitorují vlastní zdraví, jsou ochotni utratit vyšší částky za OTC a alternativní léky, mají obvykle tlustou dokumentaci, špatně odpovídají na léčbu a jedná se o obtížné pacienty, kteří mají problémy nejen s lékaři, ale i se sestrami. Zároveň se jedná o skupinu, která je nejvíce ohrožena nadměrným vyšetřováním a nadměrným léčením.

Stanovení diagnózy je obvykle obtížné. Pozornost je třeba věnovat alarmujícím příznakům, které zahrnují neúmyslný úbytek na váze, anémii z nedostatku železa, krvácení do trávicího traktu, dysfagii a odynofagii, přetrvávající zvracení, přítomnost hmatné rezistence v břiše či silnou bolest v břiše. V takovém případě je vždy třeba odeslat pacienta ke specialistovi. Obdobně i v případě, jedná‑li se o obtíže u pacienta po operačním zákroku nebo nově vzniklé potíže u pacienta nad 45 let. Již v minulém doporučeném postupu zahrnovaly anamnestické údaje podporující diagnózu funkční poruchy např. dlouhou anamnézu, začátek obtíží v mládí a bezpříznakové intervaly.

Praktický lékař by se měl zaměřit i na přítomnost nepříznivých psychosociálních faktorů, jako jsou časté konzultace pro funkční problémy, dříve pozorovaná tendence k somatizaci psychických obtíží či nedávné prožití významné životní události. Některá zahraniční doporučení uvádějí i údaje, které naopak nepodporují IBS, např. izolovanost příznaků, specifické nebo charakteristické příznaky a projevy, stálou lokalizaci symptomů, jasný a jedinečný popis příznaku, možnou identifikaci hlavního problému, jasné periody zhoršení a zlepšení a dobře definovaný efekt určité léčebné intervence. To vše poukazuje spíše na určitý organický problém.

Nový doporučený postup se podle doc. Seiferta opírá především o pečlivou anamnézu, fyzikální vyšetření, základní laboratoř (moč+sed, KO+dif, CRO nebo FW, JT, glykémie), zvláštní testy relevantní klinické situaci (celiakie, vyšetření na parazity, biomarkery k odlišení IBS a nádoru, zejména u mladých pacientů). Další vyšetření jsou ke zvážení: ultrazvukové vyšetření, endoskopie, gynekologické, případně psychologické/ psychiatrické vyšetření.

„Pokud víme, že se jedná o IBS, měli bychom problém pacienta legitimizovat. Vysvětlit mu, že rozumíme, že má potíže, a poučit ho, co je možné dělat. Empatie je předpokladem k navázání terapeuticky efektivního vztahu, který bude dlouhodobý. Můžeme se pokusit odstranit nějaký vyvolávající moment, pokud jej identifikujeme. Potřeba je rozhodnout o vhodnosti psychoterapie. Pak samozřejmě zavedeme léčebná, tedy režimová opatření a farmakoterapii,“ shrnuje doc. Seifert s tím, že prognóza z hlediska přežití je u IBS dobrá, ale z hlediska úplného vyléčení a zbavení nemocného obtíží je poměrně špatná. Potíže přetrvávají zhruba u čtyř pětin pacientů, přičemž s věkem mohou ustupovat. Z farmakoterapie je řada možností, avšak jen málo je podloženo důkazy a odbornými doporučeními.

Farmakoterapie IBS podle dominantní symptomatologie:

• spasmolytika (např. alverin + simeticon, mebeverin),
• laxativa (psyllium, laktulóza),
• antidiarhoika (loperamid),
• prokinetika (itoprid),
• deflatulancia (simeticon),
• probiotika (málo důkazů),
• psychofarmaka (částečné důkazy) (amitriptylin, sulpirid, SSRI)

„Farmakoterapie u pacientů s IBS je vždy cestou individuálního výběru, podle toho, co by konkrétnímu pacientovi mohlo pomoci. Ne u všech nemocných je potřeba psychoterapie, ale je‑li přítomna nějaká psychopatologie, musíme se rozhodnout, zda poskytneme podpůrnou psychoterapii sami, nebo angažujeme specialistu. Zde je nejúčinnější kognitivně behaviorální terapie, hypnóza nebo elektrostimulace, která se používá zejména v zahraničí, u nás je její dostupnost omezená,“ uvádí doc. Seifert, podle něhož management IBS vyvolává mimořádnou potřebu pro mezioborovou spolupráci, kterou musejí praktičtí lékaři s gastroenterology i nadále rozvíjet.

„Potřebujeme podporu specialistů v možnosti provádět pozitivní diagnózu IBS, a ne rady typu ‚Raději všechny pošlete!‘, což není ani teoreticky možné. Druhá věc je, abychom se specialisty sdíleli informace o pacientech a navzájem si pomáhali. Kvůli těmto pacientům se určitě vyplatí si navzájem zatelefonovat. Můžeme si pomoci v identifikaci pacientů, kterým by pomohla psychoterapie. Pacient by se neměl cítit ve zdravotním systému ztracen. Nesmíme zapomínat ani na jejich edukaci,“ uzavřel doc. Seifert s tím, že právě uvedené perspektivy by se ve prospěch složitých pacientů s IBS měly zlepšit.

Pohled gastroenterologa

Na přístup k pacientům s dráždivým tračníkem v ordinaci gastroenterologa se ve své přednášce zaměřil prof. MUDr Milan Lukáš, CSc., z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE a 1. LF UK Praha. Jak připomněl, IBS je jednou z nejčastějších diagnóz, s nimiž se klinický gastroenterolog setkává. Odhaduje se, že symptomatologií dráždivého tračníku je postiženo téměř 20 procent evropské populace, i když se předpokládá, že skutečné číslo bude vyšší, řada lidí s obtížemi totiž lékaře vůbec nevyhledá.

Podle etiologie se IBS rozdělují na primární a sekundární, kdy pro sekundární IBS je typická symptomatologie bolestí v břiše s poruchou vyměšování stolice způsobené zjevnou příčinou. Nejčastěji jde o laktózovou intoleranci. Oproti tomu primární IBS zjevnou hmatatelnou příčinu nemá. Etiopatogeneze IBS je velmi polymorfní, významnou roli zde hrají především viscerální hypersenzitivita, zvýšená dráždivost při trávení a vyměšování, značný význam hrají i psychologické faktory, zejména stres, ale i potraviny a některé léky.

V kontextu spolupráce s pacientem připomněl prof. Lukáš užitečnost Bristolské škály stolice, kde pacient, aniž by musel složitě popisovat, může ukázat převažující typ stolice. U typů 1–3 jde o spastickou zácpu, zatímco typ 6–7 ukazuje na průjmovitou formu IBS. Největší podíl nemocných však trpí smíšenou poruchou – tedy nepravidelnou stolicí, kdy se střídá zácpovité období s průjmy, nadýmáním a plynatostí. Čtvrtým typem IBS je neklasifikovatelný typ, kde převažují různé pocity a dominuje především hypersenzitivita k fyziologickým procesům trávení.

Z hlediska klinického gastroenterologa je diferenciální diagnostika IBS velmi široká. V první řadě je třeba vyloučit organické změny na trávicí trubici, především na tlustém střevě:

• U pacientů starších 50 let, u nichž je symptomatologie nová, je naprosto nutné vyloučit přítomnost kolorektálního karcinomu za pomoci dobře dostupného koloskopického vyšetření. Během jednoho roku se v ČR provede 260 000 koloskopických vyšetření. Což je i jedním z důvodů významného poklesu incidence kolorektálního karcinomu.
• U mladších pacientů (mezi 20. a 40. rokem) je třeba vyloučit zánětlivé střevní choroby (IBD), tedy Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu.
• U starších pacientů naopak přichází v úvahu divertikulární choroba tlustého střeva. V současné době probíhá změna klasifikace i léčby tohoto onemocnění, nově byla definována symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD) u pacientů bez typických známek divertikulitidy.
• Jiné organické onemocnění tlustého střeva (infekčně podmíněné záněty).
• Extraintestinální příčina – endokrinní odchylky, metabolické změny, bolesti vycházející z jiných orgánů, např. u žen endometrióza nebo nefrolitiáza v trávicí trubici.

Vzhledem k obtížnosti odlišení IBS a SUDD uvedl prof. Lukáš orientační návod diferenciální diagnostiky IBS vs. SUDD, kdy lze říci, že u IBS bývá charakteristická bolest kolem pupku, někdy v celém břiše, a významné je, že po defekaci ustupuje. Oproti tomu u SUDD je bolest lokalizována v levém hypogastriu a jde o několikadenní kontinuální bolest. Terapie je odlišná, u SUDD se v současnosti podávají nevstřebatelná antibiotika.

Pro usnadnění identifikace IBS, zejména u mladých lidí, doporučuje prof. Lukáš provádět vyšetření na fekální kalprotektin (FC), které prokazuje s velkou senzitivitou, zda je onemocnění podmíněno zánětlivým procesem probíhajícím na sliznici trávicího ústrojí. „Jde o vyšetření, které se během posledních sedmi let stalo naprostou rutinou a věrně koreluje se stupněm zánětlivosti na sliznici tlustého nebo tenkého střeva. Koncentrace FC ve stolici odráží intenzitu zánětlivé infiltrace (< 50 μg/g – nízká, 50–250 μg/g – šedá zóna, > 250 μg/g – vysoká), kdy pacient s IBS má vždy hodnotu pod 250 μg/g. U takovéhoto mladého pacienta hned zahájíme terapii, naopak toho, kdo má hodnotu vyšší, indikujeme k podrobnému vyšetření a vyloučení IBD,“ popisuje prof. Lukáš.

Klinický přístup

Nízké riziko organické příčiny: věk do 40 let, bez alarmujících symptomů (hubnutí, krvácení z konečníku, teploty, anemizace), negativní rodinná anamnéza (kolorektální karcinom, IBD, celiakie, autoimunitní choroby) – obvykle neprovádíme další vyšetření a hned nasadíme léčbu. Právě tuto skupinu pacientů je podle prof. Lukáše zejména vhodné diagnostikovat v ordinacích praktických lékařů.

Vysoké riziko organické příčiny: věk nad 40 let, kdy poprvé symptomatologie vzniká, bez ohledu na věk všichni s přítomností alarmujících symptomů, pečlivá úvaha u všech s pozitivní rodinnou anamnézou. Zde je vždy třeba dalšího vyšetření, které spočívá v podrobném laboratorním vyšetření a především v koloskopickém vyšetření.

„Terapeutických možností je celá řada, medikamentózní terapie u IBS je vždy na dlouhou dobu. Bohužel její efektivita není velká a často je potřeba léky různých skupin měnit. Základem je uklidnění pacienta a vysvětlení podstaty obtíží, což působí jako psychoterapie a u řady pacientů vede k úlevě a ztrátě úzkosti,“ říká prof. Lukáš s tím, že medikamentózní terapie bývá pouze symptomatická, protože pravou příčinu neznáme. Příznivé se zdá být používání léčiv tlumících zvýšenou aktivitu vegetativního nervového systému. I když zdaleka nepůsobí u všech, u pacientů s průjmovitou formou IBS mohou malé dávky antidepresiv působit dobře. Hlavní skupinou léků jsou tedy přípravky podávané za účelem symptomatické léčby, tedy na tlumení průjmu nebo naopak změkčení stolice, vhodná k dlouhodobému podávání jsou salinická laxativa v malých dávkách, velmi efektivní jsou muskulotropní spasmolytika, látky, které snižují tvorbu plynů, a velmi vhodná je úprava diety. Důležité je zjistit, které potraviny pacient netoleruje. V poslední době jsou dobré zkušenosti s FODMAP dietou, která spočívá v eliminaci nejen laktózy, ale i vyšších komplexních cukrů.

Jedním z nejpoužívanějších spasmolytik je Meteospasmyl, fixní kombinace alverin citrátu a simetikonu. Lék působí ve dvou úrovních:

• alverin citrát má duální efekt: inhibice PDE‑4 (zvyšuje koncentraci cAMP) a antagonismus serotoninových receptorů 5‑HT1A;
• simetikon snižuje povrchové napětí tekutiny a drobných bublin v žaludku a ve střevě. Na povrchu sliznice vytváří jemný ochranný film. Vhodný je zejména u pacientů, kde dominují bolestivé křeče spojené s nadýmáním a plynatostí.

„Léčba IBS, který je nejčastější entitou u funkčních poruch GI, je obtížnější než terapie organických poruch. Nedílnou součástí je empatický přístup lékaře, který tak spolu s vysvětlením problému provádí zároveň psychoterapii. Nepochybně je nutné přistupovat ke každému individuálně. V medikamentózní terapii velmi často kombinujeme několik léčiv konsekventně, někdy simultánně. Přesto trvalé výsledky nejsou úplně ideální a při změně diety, stresové situaci atd. se symptomy velmi často vracejí. Klinická symptomatologie je u většiny nemocných intermitentní, a proto je vhodná farmakoterapie jen při obtížích. Fixní kombinace např. alverinu se simetikonem je efektivní terapeutickou modalitou u všech forem IBS. Dlouhodobý efekt mohou mít nízkodávková antidepresiva/atypická neuroleptika a v poslední době se do léčby prosadila dietní opatření FODMAP,“ shrnul prof. Lukáš.

Zdroj: MT