Vztah mezi diabetem a kardiovaskulárními chorobami je třeba řešit včas
V posledních letech proto pozornost vědců a lékařů míří právě na vzájemný vztah těchto dvou chorob a možnosti jejich časné léčby, které nabízejí inovativní léky.
Pacientům s diabetem 2. typu hrozí trojnásobně vyšší riziko infarktu myokardu, a riziko cévní mozkové příhody je dokonce čtyřnásobně vyšší než u ostatní populace. Kardiovaskulární onemocnění (KVO) u pacientů s diabetem mají nejen zdravotní, ale i rozsáhlý sociální a ekonomický dopad, včetně dopadu na kvalitu života nemocných. O tom, jak je ČR připravena situaci zvládnout, diskutovali přední odborníci na setkání pořádaném 29. října velvyslanectvím Dánského království.
„V Dánsku bereme problematiku diabetu velmi vážně. Jsme hrdi na naše diabetické Steno centrum, které je nemocničním, výzkumným i výukovým pracovištěm s dlouhou tradicí. Léčba onemocnění spojených s diabetem, jako jsou právě KVO, probíhá, je‑li to možné, v jednom místě, aby pacienti nemuseli putovat mezi různými institucemi. Nemocní mají zároveň možnost registrovat se u Dánské pacientské asociace pro srdeční onemocnění a diabetes, což jim a jejich rodinám zajišťuje snadný přístup k informacím, potřebnému vzdělávání a aktivitám,“ uvedl na setkání dánský velvyslanec Ole Frijs‑Madsen. „České státní orgány věnují diabetu vysokou pozornost, což dokládá skutečnost, že v příštích dvou až třech týdnech v Dánsku očekáváme českého ministra zdravotnictví, který by měl zavítat i do Steno centra,“ dodal velvyslanec.
Kam kráčí diabetologie v České republice?
V letech 1977–1997 se v ČR počet pacientů s diabetem zvýšil o 223 procent (z 268 516 na 600 000), v roce 2010 byl již trojnásobný (804 500). Aktuálně hovoříme o jednom milionu diabetiků a do roku 2030 má jejich počet podle odhadů vzrůst o dalších 250 000. Jak uvedl prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, podle studie České diabetologické společnosti z let 2002–2010 je zřejmé, že pro diabetiky 1. typu jsou nejčastější komplikací diabetická retinopatie a nefropatie, zatímco u diabetu 2. typu naprosto dominuje ischemická choroba srdeční, kterou po osmi letech sledování trpěla polovina pacientů zařazených do studie a zhruba u třetiny sledovaných byla příčinou úmrtí. Již předchozí studie z roku 1998 ukázala, že horší kompenzace diabetu 2. typu se promítá do nárůstu cévních komplikací. Navíc je zřejmé, že tradiční léčba vedla často k hypoglykémii a zvyšování rizika KVO. Rizikovými faktory přitom nejsou jen vysoká glykémie a další metabolické změny, ale i vnější faktory životního stylu, které může pacient ovlivnit. Navíc při kombinaci rizikových faktorů narůstá i mortalita – v případě kombinace tří rizikových faktorů (systolický krevní tlak, cholesterol, kouření) se zvyšuje čtyřnásobně.
V současné době byla na základě vývoje v oblasti farmakologické léčby diabetu přijata nová odborná doporučení, která posuzují pacienta z hlediska rizik, bezpečnosti zvolené léčby a další prognózy s využitím nových skupin antidiabetik se zřetelným kardiovaskulárním efektem. Důraz je kladen na individualizaci terapie a dochází k posunu od „glukocentrismu“ ke kardiovaskulární protektivitě. Zároveň dochází k preferování nasazení farmakologické léčby již od chvíle, kdy je stanovena diagnóza. Důvodem je prokázání tzv. glukózové paměti a skutečnost, že na začátku nemoci je metabolická a vaskulární flexibilita nejvyšší. Při nasazení farmak až po deseti či dvaceti letech je dosahováno podstatně horších výsledků léčby.
„V současné léčbě diabetu stojí na prvním místě individualizovaná medicína. Každý diabetik potřebuje správnou dietu, fyzickou aktivitu, dobrou psychiku a správnou farmakoterapii,“ uvedl prof. Škrha, podle něhož je potřeba komplexní přístup, který by do budoucna měl začínat výchovou mladé generace ke zdravému životnímu stylu. Tedy od prevence diabetu založené na nefarmakologických opatřeních přes časnou intervenci rizikových faktorů, časný screening diabetu až po nasazení časné intenzivní terapie.
Kardiologie versus diabetes
I když nemocnost a úmrtnost na KVO v ČR klesá, přesto jsou stále hlavní příčinou úmrtí. Podle evropských dat je u nás mortalita na tyto choroby 2,5krát vyšší než např. ve Francii. Jak uvedl prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, předseda České kardiologické společnosti, mortalita na infarkt myokardu díky úspěchům kardiologie klesla více než pětinásobně. Podle dat z roku 2017 sice ubývá pacientů s infarktem myokardu, naopak však přibývá nemocných se srdečním selháním.
„Až v posledních letech začalo být zjevné, že diabetes je jedním z dramatických rizikových faktorů srdečního selhání,“ upozornil prof. Linhart a varoval, že spolu s prodlužující se průměrnou délkou života se v Česku bohužel prodlužuje i délka života strávená v nemoci. To znamená vedle strádání pacienta i značný sociální a ekonomický problém.
Česká kardiologická společnost letos přijala evropská odborná doporučení, kam se dostala i některá nová antidiabetika. Jedná se například o glifloziny a agonisty GLP‑1, což jsou léky s prokázanou kardioprotektivitou, které navíc přispívají ke snížení nadváhy. Současná preskripční omezení ale českým kardiologům nedovolují léky ze skupiny agonistů GLP‑1 předepisovat, i u diabetologů je jejich preskripce spojena s řadou limitací.
„Cílem Evropské i České kardiologické společnosti je redukovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, k čemuž máme určité prostředky, a je otázka diskuse, kam až můžeme poskytovanou péči posunout. Léky na diabetes s prokázaným kardioprotektivním efektem jsou v ČR sice dostupné, ale mají nepřiměřená preskripční omezení,“ potvrdil prof. Linhart.
Náklady na diabetes rostou
Náklady na farmakoterapii diabetu vzrostly podle Mgr. Ireny Storové, MHA, ředitelky SÚKL, za posledních deset let z 2,5 mld. Kč v roce 2008 na 5,4 mld. Kč v roce 2018, na jednoho diabetika se za uvedené období zvýšily ze 3 000 na 6 000 korun. „Zaevidovali jsme výsledky posledních studií, které se zabývají kardiovaskulární bezpečností nových antidiabetik. Víme, že byla vytvořena nová mezinárodní doporučení pro diabetiky, a při posuzování se jimi snažíme řídit,“ uvedla s otázkou, zda není namístě zvážit určitou spoluúčast např. u pacientů, kteří nespolupracují a nejsou ochotni sami pro léčbu cokoli udělat.
Mezi limitace preskripce patří např. v porovnání s jinými zeměmi vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu nebo zbytečně vysoko nastavený BMI, který může v praxi vést ke ztrátě motivace pacienta k hubnutí.
„Máme nové léky pro léčbu diabetu, které příznivě ovlivňují i kardiovaskulární riziko, což zde dosud nebylo, a snažíme se je zohlednit v úhradách, vyladit indikace, preskripční omezení… Léčba diabetu je drahá a ani v budoucnu nebude levná. Jestliže dnes u jednoho diabetika přijde zhruba na 6 000 Kč ročně, je třeba vidět, že při léčbě komplikovaného diabetika se jen u běžných komplikací dostáváme na 25 000 Kč ročně. Chceme‑li zamezit dlouhodobým dopadům, je třeba začít s léčbou co nejdříve,“ upozornil doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z Diabetologického centra VFN v Praze.
Podle náměstka ředitele VZP ČR pro zdravotní péči Ing. Davida Šmehlíka, MHA, představuje milion diabetiků velkou výzvu, kterou je třeba zvládnout, a VZP v tomto směru již spolupracuje s odbornými společnostmi. „Nechceme řešit až komplikace onemocnění, což je daleko dražší a přináší další negativní vlivy na zdravotní stav pacientů, ale zajímá nás kompenzace a řešení léčby v počátku onemocnění,“ uvedl s tím, že VZP chce bonifikovat lékaře poskytující nejlepší péči hodnocenou mimo jiné podle kompenzace pacienta.
Zdroj: MT