Videokazuistika: Když samotné ICD nestačí: význam farmakoterapie u srdečního selhání

• Pane profesore, můžete stručně shrnout, čím je tato vaše kazuistika přínosná?

Tenhleten pacient je velice zajímavý v mnoha způsobech.

Tenhleten pacient totiž prodělal celou řadu výkonů, nejenom aortokoronární  bypass někdy v minulosti, nejenom akutní koronární syndrom s přímou koronární angioplastikou.

Prodělal také i nefarmakologickou terapii komorových arytmií.

A tady na tom se krásně ilustruje významnost medikamentózní terapie, nejenom na potlačení komorových extrasystol, nejenom na zábranu náhlé smrti u pacientů po infarktu myokardu s frakcí pod 35 %, ale také jejich významná role, pokud má někdo srdeční resynchronizační terapii, poněvadž její účinnost je tím větší, čím větší je dependence neboli závislost pacienta právě na tomto typu terapie.

Takže pokud to sečteme a podtrhneme, je to velice vhodný výukový materiál, a já tuto kazuistiku velice rád přednáším studentům, ale také v atestačním kurzu.

Pacient se k nám dostal před lety, kdy ležel na naší jednotce intenzivní péče, kde jsem byl jeho ošetřujícím lékařem pro akutní infarkt myokardu, což byl první projev jeho kardiovaskulárního onemocnění.

Je to muž, diabetik s pozitivní rodinnou anamnézou, kdy jeho otec měl ve věku pod šedesát pět let infarkt myokardu, kuřák, diabetik, hypertonik a hyperlipidemik.

• Jaké obtíže nyní pacient udává?

V současné době se cítí dobře, já tomu věřím, že to je i po té kontrole, co u nás byla před jedním měsícem.

Čili bolesti na hrudi nemá, na srdeční selhání si zvykl, toleruje je velmi dobře, v současné době je to NYHA II. třídy.

• Jak nyní vypadá farmakoterapie tohoto nemocného?

Farmakoterapie v sobě zahrnuje samozřejmě terapii srdečního selhání, to znamená v současné době to jsou ARNI, zahrnuje také antagonisty mineralokortikoidních receptorů, malou dávku diuretika, hyperlipidemika a betablokátory.

• Do jaké míry bylo obtížné u tohoto nemocného léky up-titrovat na maximální tolerovanou dávku v souladu s doporučeními a podařilo se to?

To je velice dobrá otázka.

Tato otázka se týká především betablokátorů, jejichž roli bych tady zdůraznil.

Je to muž, který nás potrápil po arytmické stránce z několika důvodů, před lety měl celou řadu komorových extrasystol, které byly vlastně následně léčeny nejenom antirytmiky, ale pro jejich potlačení a eliminaci jsme použili radiofrekvenční ablaci.

Tato ablace proběhla velice dobře a ten pacient ztratil vlastně komorové extrasystoly.

Poté se jeho funkce na několik let vylepšila, cítil se podstatně lépe, nicméně s postupem doby docházelo k sesouvání nebo k poklesu funkce levé komory srdeční.

Dostal se až na hodnotu pod 35 %.

Vzhledem k tomu, že měl aneurysma levé komory srdeční a měl těžkou dysfunkci levé komory srdeční, tak bylo nutné ho zajistit defibrilátorem plus srdeční resynchronizační terapií z důvodu toho, že měl blokádu levého Tawarova raménka.

Tam betablokátory hrály velkou roli tak, aby byl pokud možno co nejvíce stimulovaný.

• Jaká je v současné době jeho srdeční frekvence?

Pohybuje se kolem 60–65 –  klidová, samozřejmě při námaze to stoupá. Čili snažíme se, aby srdeční frekvence byla primárně udávána kardiostimulátorem tak, aby se maximálně uplatnil efekt resynchronizační terapie.

• Co vše jste se zde snažili zohlednit při volbě konkrétního betablokátoru?

Především toleranci. Samozřejmě betablokátorů máme celou řadu, z nich pouze čtyři jsou uvedeny v doporučení pro terapii srdečního selhání.

Takže v tomto případě jsme zvolili bisoprolol, který pacient velice dobře toleruje.

• Do jaké míry při tomto rozhodování hraje roli kardioselektivita?

Poměrně velkou. Kardioselektivita, samozřejmě ji v současné době upřednostňujeme; když už hovořím o té čtveřici betablokátorů, které jsou doporučovány doporučeními, tak jenom tři jsou selektivní.

Přičemž mezi vysoce selektivní patří právě bisoprolol.

• Jaký je současný stav pacienta?

Daří se mu dobře. Měl by ke mně přijít ještě před prázdninami na kontrolu, takže doufám, že je všechno v pořádku. Nehlásil, že by se cokoliv dělo.

Prognóza, myslím, že je relativně dobrá.

On na terapii zareagoval velice dobře. Opět má NYHA třídy 2.

Cítí se velmi dobře. Nemá klidovou retenci tekutin.

Relativně dobře toleruje horizontálu a nemá žádné arytmie, které byly detekovány nebo které byly kontrolovány při výčtu kardiostimulátoru, respektive ICD.

• Jak bylo hodnoceno riziko náhlé srdeční smrti u tohoto pacienta? A s jakým výsledkem?

Samozřejmě pacienti, kteří mají ejekční frakci pod 35 %, což je tento případ tohoto pacienta, a ti, kteří prodělali infarkt myokardu, od jehož vzniku uplynulo déle než 40 dní, tak jsou i naprosto jasně indikováni k implantací ICD z toho důvodu, že tam je riziko náhlé smrti podstatně velké ve srovnání s ostatními pacienty.

Je tedy ještě jedna důležitá věc u těchto pacientů.

My jsme schopni v tuto chvíli odstranit, respektive minimalizovat riziko náhlé arytmické smrti právě díky ICD.

To riziko, které tam ještě dál zbývá u těchto pacientů, je riziko srdečního selhání, respektive jeho progrese a výsledné selhání srdce jako pumpy, čili po té mechanické stránce, a tedy se musíme snažit s veškerou farmakologickou terapií.

• Co vás přivedlo do ordinace kardiologa?

Před lety mě postihl akutní infarkt. Pan profesor si mě vzal do sledování v jeho poradně.

• S čím jste se dříve léčil?

Na začátku to byla srdeční příhoda – infarkt myokardu – a postupně se objevily další problémy, které mě trápily, jako menší mozková příhoda, arytmie, implantace budíčků.

• Co vás během vyšetření či léčby nejvíc překvapilo?

Za tu dobu, co jsem sledován, si všímám, jak se kardiologie mění a co je vlastně všechno možné.

Od známých jsem slyšel, že po infarktu se pouze chodí na kontroly, u mě to bylo pestřejší.

• Jak se nyní cítíte?

Teď se cítím vcelku dobře, samozřejmě už to není jako dřív, ale celkově se mi daří dobře.