ROZHOVOR Bolek: Jak zlepšit péči o pacienty se srdečním selháním

Od 1. července letošního roku došlo k uvolnění preskripce u více než 1 200 léků do rukou praktických lékařů. Jak tuto změnu vnímáte z pozice kardiologa a myslíte si, že to zásadně ovlivní management pacientů se srdečním selháním? Zaznamenali jste již v těchto prvních týdnech nějaký reálný dopad ve své praxi?

Prozatím jsem nezaznamenal významnější dopad tohoto kroku, z mého pohledu jsou kolegové praktičtí lékaři zahlceni jinou agendou, nástupem dětí do škol a s tím spojeným nárůstem viróz i mezi rodiči a prarodiči, chystaným očkováním starších spoluobčanů proti chřipce, … Ani výhledově si nemyslím, že by došlo ke zcela významnému ovlivnění terapie pacientů se srdečním selháním v negativním smyslu slova, spíše naopak. S postupnou edukací a získáním zkušeností praktických lékařů s těmito léky, vyšším zájmem o příznaky srdečního selhání může pacient jen získat na včasném záchytu změn stavu, drobných včasných cílených korekcích dávek léků za současné kontroly laboratoře a ke specialistovi bude odeslán až ve složitější situaci – a ten bude mít mezitím čas na vyšetření nových pacientů se suspekcí na srdeční selhání.

Z pohledu specialisty, jak vypadá typický rizikový pacient se srdečním selháním, který se může objevit v ordinaci praktického lékaře a u kterého hrozí, že by mohl uniknout včasné optimalizaci léčby?

Polymorbidní pacient středního věku se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), často bagatelizující/disimulující klinické příznaky. Pacient s obezitou, arteriální hypertenzí, diabetem, onemocněním ledvin, plic, abúzem alkoholu atp., kdy často sám svůj zhoršený klinický stav připisuje jiné nemoci nežli onemocnění srdce.

Pokud praktický lékař identifikuje tohoto rizikového nebo suspektního pacienta, jaký by měl být v ideálním světě jeho další postup, než se pacient dostane do kardiologické ambulance?

Za předpokladu, že podezření na HFpEF vzešlo na základě řádného vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG, RTG srdce a plic, laboratorní vyšetření včetně NT-pro-BNP, ...) a vyloučení jiných etiologií a stav pacienta dovoluje ambulantní postup, pak je nutná 1. důsledná edukace pacienta, poučení nejen o stavu a nemoci jako takové, ale o velmi špatné prognóze v případě setrvání v současném stavu a motivování ke změně životního stylu, stereotypu ... A lze přímo nasadit základní medikaci srdečního selhání cílenou především na vyvolávající faktor – u fibrilace síní antikoagulační terapii a případně betalytikum, při známkách městnání v malém či velkém oběhu příslušná diuretika – s větším či menším vlivem na současnou terapii hypertenze, pozor na těžkou stenózu aortální chlopně (poslech) – a kličková diuretika.

Pokud je dostupný aktuální echokardiografický nález, může dle ejekční frakce levé komory nasadit gliflozin či dané antiarytmikum u fibrilace síní. Celkově pak up-titrovat medikaci dle stavu pacienta a výsledků laboratorních vyšetření. Vše může za ideálních podmínek začít již v ambulanci praktického lékaře, dotitrovat pod taktovkou kardiologa a zpět rozdělit kontroly mezi praktického lékaře a kardiologa.

Dostupnost termínů na echokardiografické vyšetření je často zmiňována jako zásadní limitující faktor v diagnostice. Jak to vidíte vy? Který pacient se srdečním selháním by měl ECHO absolvovat v co nejkratším čase a jaký profil pacienta naopak snese určitý odklad?

Pacient oligosymptomatický s postupnou progresí klinického stavu může být vyšetřen plánovaně, ideálně však do 2–4 týdnů. Pacient symptomatický s výraznými otoky, klidovou dušností NYHA IV či s dušností při minimální námaze NYHA III, dekompenzací hypertenze III. stupně či naopak s hypotenzí a synkopami, s bolestmi na hrudi či s jinými akutními projevy při krátké anamnéze obtíží by měl být vyšetřen v co nejkratší době, ideálně za akutní hospitalizace.

Když už je pacient diagnostikován a stabilizován, jak si představujete ideální model sdílené péče? Za jakých okolností by měl na pacienta dohlížet převážně praktický lékař a jaké jsou naopak jasné červené vlajky, kdy by měl být pacient neprodleně odeslán zpět k vám, specialistovi?

Pacient s akutním srdečním selháním, které bylo způsobeno přechodným a odeznělým vyvolávajícím faktorem, by měl být kardiologem vyšetřen, a pokud s odstupem dojde k restauraci kardiologického nálezu, mohl by být předán plně do péče praktického lékaře s kontrolami NT-pro BNP a echokardiografie u kardiologa v předem domluveném intervalu. Pacient s chronickým srdečním selháním by měl být dispenzarizován u kardiologa. Nicméně pokud je stabilní, lze v mezidobí (např. zimní měsíce – obtíže s dopravou, virózami, ...) setrvat pod pravidelnou kontrolou svého praktického lékaře. Ten by při změně zdravotního stavu suspektní z kardiálního původu pacienta referoval ošetřujícímu kardiologovi či s ním konzultoval postup úpravy terapie.

Větší zapojení praktiků do preskripce a péče vyžaduje i bezproblémové předávání informací. Zamýšlela jste se nad tím, zda je nyní nutné upravit strukturu a znění kardiologických propouštěcích nebo ambulantních zpráv tak, aby byly pro praktické lékaře srozumitelnější a obsahovaly jasná doporučení k dalšímu vedení pacienta?

Každá zpráva, ať už z ambulantní kontroly, či hospitalizace, by měla obsahovat:

• epikrízu - průběh onemocnění/hospitalizace,
• hlavní a vedlejší diagnózy,
• doporučení medikace a její úpravy – up-titrace, při změně stavu,
• edukaci pacienta – restrikce tekutin, dietní opatření,
• termín kontroly, případně dalších plánovaných vyšetření.

Kdybyste měla vypíchnout jednu věc, které by si měl praktik u pacientů se srdečním selháním nyní pohlídat, co by to bylo?

Dle mého názoru je diagnóza HFpEF v naší populaci stále velmi poddiagnostikovaná, tedy především na její existenci myslet. U již diagnostikovaných pacientů včas rozpoznat akutní dekompenzaci.