Management léčby u mladých žen plánujících těhotenství: souhrnné review

Recentně byly uveřejněny dvě zahraniční rešerše, které revidovaly téměř 400 literárních zdrojů o bezpečnosti léčby (DMT) u žen plánujících graviditu, těhotných, po porodu a kojících matek, a to jak z pohledu mateřské morbidity, výsledků těhotenství a stavu novorozence.

Účelem obou review byla revize dostupných dat pro léčbu roztroušené sklerózy (RS) před, během a po těhotenství. Autoři předkládají nejnovější údaje o DMT před/během těhotenství a během kojení.

Z rozboru dat z databází exponovaných těhotenství vyplynula bezpečnost injekčních DMT (glatiramer acetát, interferon-beta) pro použití v těhotenství. Některé perorální DMT mohou být spojeny s rizikem zvýšeného výskytu vrozených vad či toxicitou vůči plodu. Monoklonální protilátky (mAb) před těhotenstvím, například natalizumab, pravděpodobně nepředstavují významné riziko pro plod, ale mohou procházet placentou a působit neonatální hematologické abnormality, zejména pokud jsou podávány ve druhém trimestru nebo později. Kojení je spojeno se sníženým rizikem poporodních relapsů. Injekční DMT a mAb pravděpodobně přestupují do mateřského mléka v minimálním množství. Podrobně jsou jednotlivé přípravky (dostupné a hrazené v ČR) uvedeny v tabulce.

Tab. Doporučení ohledně gravidity a kojení u DMT s dostupnými daty

_{DMT – disease modyfing therapy, SA – spontánní abort, VVV – vrozená vývojová vada, N/A –nedostupné, EMA – Evropská léková agentura, FDA – Food and Drug Administration
Tabulka obsahuje léčivé přípravky, které mají v indikaci roztroušené sklerózy v ČR úhradu a současně dostatek literárních dat (z databází).
Doporučení ohledně kojení vycházejí z expertních posudků na základě dostupných dat.
Upraveno podle:
Kristen M. Krysko KM, et al. Treatment of Women with Multiple Sclerosis Planning Pregnancy. Curr Treat Options Neurol (2021) 23:11. DOI 10.1007/s11940-021-00666-4
Villaverde-González R. Updated Perspectives on the Challenges of Managing Multiple Sclerosis During Pregnancy. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease. 2022;12: 1-21.} 

Průběh RS v graviditě

Roztroušená skleróza postihuje stále častěji ženy, v současnosti je poměr vůči mužům 3 : 1 a stále stoupá, to znamená, že zátěž RS u žen v reprodukčním věku disproporčně roste. Nejčastěji je RS diagnostikována mezi 20.–40. rokem, tedy v době, kdy ženy plánují mateřství. Historicky nebylo pacientkám s RS těhotenství doporučováno. Toto paradigma zrušila studie PRIMS (Vukusic, 2004), která poprvé prokázala, že gravidita představuje období „klidu“, kdy počet relapsů klesá o desítky procent. Konkrétní čísla byla několikrát přehodnocena z důvodu možného zkreslení: mateřství plánují a realizují ženy s mírnějším průběhem RS, ale imunologické pozadí v graviditě podporuje původní hypotézu. Všechny literární údaje se však shodují, že za 3–6 měsíců po porodu se zhruba o jednu třetinu zvyšuje riziko relapsu. Výlučné kojení se zdá mít protektivní roli.

Neexistují důkazy, že gravidita ovlivňuje dlouhodobou prognózu RS, pokud data jsou, pak hovoří spíše ve prospěch žen – matek oproti nulliparám. Relapsy v graviditě však prognózu zhoršují.

Plánování gravidity

Oba články se věnují managementu léčby u mladých žen, které plánují těhotenství. U nově diagnostikovaných je nutné při volbě DMT diskutovat o možnosti gravidity. U pacientek s nízkou aktivitou RS lze bez obav zvolit injekční léky první linie, které lze aplikovat nejen do pozitivity těhotenského testu, ale i v průběhu celého těhotenství a kojení.

U pacientek s vysokou aktivitou RS je základní strategií onemocnění „zklidnit“, optimálně aby koncepci předcházel minimálně jeden (až dva) roky bez relapsu. Strategii u vysoce účinných terapií (HET) stručně představuje tabulka. U žen s vysokou aktivitou lze použít natalizumab, který se nemusí (podle stavu) vysadit a v průběhu gravidity prodloužit ze čtyř na osm týdnů interval mezi infuzemi. U novějších monoklonálních protilátek (obecně) není dostatek dat z exponovaných gravidit a doporučuje se léčbu v řádu měsíců před plánovanou koncepcí ukončit, respektive zvolit tzv. přemosťující terapii přípravkem s prokázanou bezpečností, a tak předejít rebound fenoménu u pacientek s vysokou aktivitou RS. Data nových monoklonálních protilátek jsou netrpělivě očekávána.

Neplánovaná gravidita

Speciální případ jsou neplánované gravidity (až 50 %), kdy je nutné budoucnost gravidity řešit individuálně, ale interrupce není preferovaným řešením. Kromě injekčních přípravků první linie se léčba okamžitě ukončuje (v případě teriflunomidu je nutný rychlý eliminační režim) a monitoruje se vývoj plodu. Klinické výsledky exponovaných gravidit v prvním trimestru však nejsou alarmující.

Asistovaná reprodukce

Další problematiku představuje asistovaná reprodukce, která sama o sobě může představovat vyšší riziko zvýšení aktivity RS a relapsů. Přednost by měly mít protokoly používající inhibitory gonadotropinů před agonisty. Zejména po neúspěšném cyklu (přidává se i psychika) je riziko relapsu vyšší.

Relapsy a symptomatická terapie

Při léčbě relapsů v graviditě je lépe použít metylprednisolon nebo prednison, které nejsou spojeny s vysokým rizikem pro plod (orofaciální malformace) jako dexamethazon nebo betamethazon.

Symptomatická léčba (spasticita, hyperaktivní měchýř, únava, bolesti) zasluhuje Vaši revizi u těhotných pacientek, protože většina přípravků je v graviditě kontraindikována.

Kojení

Obecně je doporučováno výlučně kojit šest měsíců. Kromě doporučení výlučného kojení je v současné době možné pacientky záhy po porodu a během laktace zajistit injekčními přípravky první linie (GA nebo IFN-β). Přestup těchto léků do mateřského mléka je minimální. IFN-β i GA se vážou na plazmatické bílkoviny, což významně ztěžuje jejich přestup do mateřského mléka. Pokud však žena nekojí, pak by návrat k DMT měl následovat za 2–4 týdny po porodu. Ženy s vysokou aktivitou před graviditou mají vyšší riziko relapsů v poporodním období.

COVID-19

Krysko KM, et al. se věnují i otázce COVID-19 a graviditě. Zdá se, že ani RS, ani gravidita nejsou spojeny s vyšším rizikem infekce s výjimkou přítomnosti dalších komorbidit a léky navozené výrazné imunosuprese. Neexistují důkazy o transplacentárním přenosu, ani o přestupu viru do mateřského mléka.

Zdroje:

Krysko KM, et al. Treatment of Women with Multiple Sclerosis Planning Pregnancy. Curr Treat Options Neurol (2021) 23:11. DOI 10.1007/s11940-021-00666-4.

Villaverde-González R. Updated Perspectives on the Challenges of Managing Multiple Sclerosis During Pregnancy. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease. 2022;12: 1-21.