Deprese a revmatoidní artritida vytvářejí bludný kruh
Revmatoidní artritida (RA) a deprese spolu pravděpodobně souvisejí mnohem těsněji, než se dosud předpokládalo. Nové práce publikované v časopisech Nature Reviews Rheumatology a Lancet Rheumatology naznačují, že deprese, poruchy spánku, obezita či kouření nejsou pouze důsledkem chronického zánětlivého onemocnění, ale mohou aktivně přispívat k přetrvávání symptomů a selhávání léčby, zejména u pacientů s obtížně léčitelnou revmatoidní artritidou. Nový model péče cílí na příčiny selhání léčby.
V roce 2021 žilo podle odhadů ne světě přibližně 17,9 milionu lidí s revmatoidní artritidou. Onemocnění je spojeno nejen s progresivním poškozením kloubů, ale také se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, osteoporózy, poruch spánku, obezity a psychických obtíží, včetně úzkosti a deprese.
Nové práce – odborný přehled publikovaný v časopise Nature Reviews Rheumatology a komentář zveřejněný v Lancet Rheumatology – však přinášejí nový pohled na vzájemný vztah mezi revmatoidní artritidou a přidruženými onemocněními. Autoři docházejí k závěru, že některé komorbidity, zejména deprese, nemusejí být pouze následkem revmatoidní artritidy, ale mohou zároveň přispívat k přetrvávání zánětlivé aktivity a zhoršovat průběh onemocnění. Tento mechanismus se podle autorů uplatňuje zejména u pacientů s obtížně léčitelnou RA.
Komorbidity mohou udržovat aktivitu onemocnění
„Historicky byla léčba revmatoidní artritidy zaměřena téměř výhradně na potlačení zánětu v kloubech. V běžné klinické praxi však často vídáme pacienty, jejichž laboratorní parametry jsou zcela v normě, přesto trpí bolestí, únavou a významným omezením každodenních aktivit,“ uvedl György Nagy, vedoucí Ústavu revmatologie a klinické imunologie Semmelweisovy univerzity v Budapešti, hlavní autor přehledového článku publikovaného v Nature Reviews Rheumatology a spoluautor komentáře v Lancet Rheumatology.
Podle autorů mohou deprese, poruchy spánku, obezita nebo kouření vytvářet s revmatoidní artritidou obousměrný vztah, který nemocné uzavírá do bludného kruhu. Pacient trpící chronickou bolestí například omezuje fyzickou aktivitu, což může vést k nárůstu hmotnosti. Obezita je přitom spojena s nízkostupňovým systémovým zánětem, který může průběh RA dále zhoršovat. Podobně opakované neúspěchy léčby mohou přispívat ke vzniku depresivních symptomů. Deprese následně zvyšuje vnímání bolesti, snižuje motivaci k léčbě a zhoršuje adherenci k terapeutickému režimu.
Pokud je bolest zesilována depresí nebo poruchou spánku, běžná antirevmatická léčba podle odborníků tento problém nevyřeší. Právě rozpoznání těchto faktorů jako aktivních udržovatelů onemocnění představuje podle autorů zásadní změnu v pohledu na léčbu obtížně kontrolovatelné RA.
Nový model péče místo automatické eskalace léčby
Na základě těchto poznatků autoři navrhují nový model péče o pacienty s obtížně léčitelnou revmatoidní artritidou. Namísto automatické eskalace farmakoterapie při nedostatečné léčebné odpovědi doporučují nejprve provést strukturované komplexní přehodnocení klinického stavu nemocného. Součástí tohoto postupu je posouzení aktivity samotného zánětlivého onemocnění, přítomnosti komorbidit, adherence k léčbě a zdravotního chování pacienta i faktorů životního stylu a psychosociální situace pacienta.
Nově navržený přístup zdůrazňuje význam multidisciplinární péče. Vedle optimalizace antirevmatické léčby může zahrnovat intervenci specialistů na léčbu bolesti, psychologickou či psychiatrickou podporu, nutriční poradenství, podporu redukce tělesné hmotnosti, odvykání kouření nebo léčbu poruch spánku. Cílem není pouze potlačení zánětlivé aktivity, ale také odstranění modifikovatelných faktorů, které přispívají k přetrvávání symptomů a zhoršují léčebnou odpověď.
Tento koncept představuje významný posun směrem k personalizované medicíně. U pacientů s obtížně léčitelnou revmatoidní artritidou totiž nemusejí být přetrvávající obtíže způsobeny pouze nedostatečně kontrolovaným zánětem. Pokud jsou hlavními determinantami bolesti, únavy a funkčního omezení komorbidity nebo nepříznivé behaviorální faktory, samotná eskalace imunomodulační léčby nemusí vést ke klinickému zlepšení. Individualizované posouzení všech determinant zdravotního stavu tak může přispět k efektivnější léčbě i lepší kvalitě života nemocných.
Výsledky podle odborníků potvrzují význam úzkého propojení psychického a fyzického zdraví. Ačkoli o souvislosti mezi tělem a psychikou víme dlouho, většinou se hovoří pouze o tom, že chronické onemocnění vede k depresi. Již méně se ale zdůrazňuje, že vztah funguje také opačným směrem, nebo to, že deprese ovlivňuje způsob, jakým člověk vnímá a zpracovává bolest. To může vést ke zhoršené adherenci k léčbě a celkově horším výsledkům terapie.
Odborníci se shodují, že budoucí výzkum by se měl zaměřit na multidisciplinární modely péče, které budou vedle farmakologické léčby systematicky zahrnovat také podporu duševního zdraví. Právě integrace psychologické péče do managementu revmatoidní artritidy by podle nich mohla přispět ke zlepšení kvality života i dlouhodobých léčebných výsledků pacientů.