Návrh reformy zdravotního pojištění: Úhrady za péči neurčí ministr

Méně politiků ve správní radě VZP, menší vliv ministerstva zdravotnictví na nastavení úhrad za zdravotní služby. Adam Vojtěch se pokusí prosadit částečnou depolitizaci systému zdravotního pojištění. Má to mimo jiné pomoci odblokovat transformaci kapacit lůžkové péče.

Třičtvrtě roku po nástupu aktuální vlády přichází ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (ANO) s avizovanými systémovými změnami. Představil návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění a zákonů o pojišťovnách. „Zákon o veřejném zdravotním pojištění patří k nejdůležitějším zákonům pro české zdravotnictví. Na základě tohoto zákona se rozděluje zhruba 600 miliard korun veřejného zdravotního pojištění, hradí se péče pacientům a fungují na jeho základě zdravotní pojišťovny. Chystáme v něm několik zásadních změn, které mají za cíl české zdravotnictví připravit na nejrychlejší stáhnutí populace v moderní historii,“ uvedl návrh novely ministr. „Reforma dává zdravotním pojišťovnám větší prostor systém skutečně řídit, ale zároveň od nich vyžaduje větší odpovědnost za to, jak jsou prostředky veřejného zdravotního pojištění využívány,“ dodal.

Ministerstvo aktuálně tento návrh nechává připomínkovat v interním kolečku a v prosinci jej pošle do vnějšího připomínkového řízení. V dubnu by jej podle plánu měla projednat vláda, následně parlament a účinnost je navržena od ledna 2028.

Od začátku se připomínkování účastní zástupci pacientů. „Jsme připraveni spolupracovat na legislativním procesu i na implementaci, vnímáme návrh jako důležitý pro udržitelnost zdravotnictví,“ podpořil návrh Robert Hejzák, předseda Národní asociace pacientských organizací. Simona Zábranská, ředitelka Klubu cystické fibrózy, ocenila, že se návrh zaměřuje na odměny za účast na preventivní prohlídce a na screeningu: „Česká republika má jeden z největších výskytů onkologických onemocnění v rámci Evropy, a to těch, která jsou preventabilní, a to je špatná vizitka. Máme screeningy, ale dosud nám chyběl větší tah na propagaci prevence. Věříme, že to, s čím návrh přichází, bude mít dopad.“

Pacientů přibude, plátců pojistného naopak

Tým na ministerstvu zdravotnictví má za cíl podpořit efektivitu zdravotnictví a reaguje na několik problémů v současném systému. Pokud má české veřejné zdravotnictví poskytovat solidárně dostupné služby i v příštích desetiletích, kdy se zásadně změní demografická struktura společnosti, bude nutné s omezenými příjmy poskytnout zdravotní služby mnohem většímu počtu pacientů.

„Současné řízení nevede k efektivnímu využívání zdrojů. Do roku 2050 přibude seniorů nad 65 let o osm set tisíc, zatímco lidí v produktivním věku ubude o sedm set tisíc. Dnes je nejvíce pracujících v historii, přesto generujeme deficity,“ varuje náměstek ministra Ladislav Švec. „Změny nebudou jednoduché. Mohli jsme si vybrat: dnešní klid, nebo zítřejší dostupnost,“ uvedl a definoval některé problémy dnešního systému. V posledních letech přitom zdravotnictví směřuje spíše opačným směrem, když výdaje na zdravotní služby rostou, aniž by prokazatelně stejným tempem rostly dostupnost nebo kvalita služeb. Od roku 2023 každoročně vydávají zdravotní pojišťovny za zdravotní služby více, než jaké mají ten rok příjmy. Úhrady jsou v souhrnu vyšší, než kolik si systém zdravotního pojištění může dlouhodobě dovolit. Rezervy z předchozích let byly vyčerpány. Zároveň se omezuje prostor pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven, když jim ministerské vyhlášky rozdělí prakticky všechny zdroje.

Dohodovací řízení zcela po novém

Za zásadní úkol proto považuje ministr Vojtěch a jeho tým změnit pravidla pro dohodovací řízení a vydávání úhradové vyhlášky.

„Vyhláška nebude autoritativním rozhodnutím aktuálního ministra zdravotnictví, ale nástroj publikující dohody mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami,“ uvedl Švec.

Role ministerstva se má zásadně změnit. Ministerstvo zdravotnictví má stanovit na začátku mantinely na základě odhadů příjmů systému a dále má jednání dohodovacího řízení moderovat. V případě nedohody v základním dohodovacím řízení má probíhat rozhodčí řízení, ve kterém se už počítá jen s omezeným rozpočtem, který zbude po dohodách v ostatních segmentech, a rozhoduje se v něm mezi konkrétními návrhy, jak je jednotlivé strany předloží a obhájí. V rozhodčím panelu bude zástupce poskytovatelů péče, zástupce pojišťoven a tři odborníci doporučení ministerstvem zdravotnictví, na kterých se strany shodnou.

O tom, o jakých návrzích se v rámci dohodovacího řízení jednalo, kdo se účastnil a jaká usnesení byla přijata, má vznikat protokol, který bude zveřejněn. „V minulosti se stávalo, že obsah úhradové vyhlášky byl překvapením. Tomu je konec, všechno bude transparentní,“ uvedl ministr Vojtěch.

Tím, že se role ministerstva zdravotnictví změní a ministerstvo už nebude vydávat úhradovou vyhláškou svoje vlastní nápady, se má oslabit každoroční tlak na plošné navyšování úhrad bez vazby na zvýšení dostupnosti nebo kvality.

Z dohodovacího řízení se má stát stálá platforma, která v sobě integruje některé překrývající se ministerské pracovní skupiny a která se kromě úhrad má zabývat také kvalitou a dostupností péče, sítí smluvních poskytovatelů nebo personálními kapacitami a odměňováním ve zdravotnictví.

Řešit má dlouhodobý výhled, jak se mají jednotlivé segmenty rozvíjet v dalších letech. Uzavírání dohod na delší období by podle ministerstva zdravotnictví mělo umožnit plynulou transformaci v některých segmentech, typicky při transformaci kapacit akutní lůžkové péče na následnou péči.

Online volby do orgánů zdravotních pojišťoven

Novela počítá se změnou řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny. Její orgány jsou dnes postaveny jinak než u ostatních zdravotních pojišťoven a podle současného vedení ministerstva je jejich rozhodování politizované. Zároveň by už neměl ve správní radě VZP sedět nikdo, kdo je současně v managementu nemocnic. Dnes se to za střet zájmů nepovažuje, v něm jsou dnes jen společníci a členové orgánů poskytovatelů. Správní rada každé zdravotní pojišťovny by měla podle návrhu devět členů: tři by byli jmenováni vládou, tři voleni zaměstnavateli a osobami samostatně výdělečně činnými a tři voleni zaměstnanci a osobami bez zdanitelných příjmů. Dnes sedí ve správní radě VZP třicet lidí, deset je jmenováno vládou a dvacet Poslaneckou sněmovnou. Měsíční odměna je zhruba 25 000 korun. Předsedou správní rady VZP dnes je Kamal Farhan (ANO), hejtman Plzeňského kraje a místopředseda zdravotního výboru poslanců.

Do správních rad zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven sice už dnes probíhají volby, ale za malého zájmu pojištěnců. Nově budou muset pojišťovny uspořádat volby online, což by mohlo počet lidí, kteří v nich hlasují, zvýšit.

Zástupce správní rady za vládu má jmenovat na návrh ministra zdravotnictví vláda. Na zástupce za pojištěnce může kandidovat pojištěnec dané pojišťovny, kterého podpoří alespoň 50 dalších pojištěnců a který není ve střetu zájmů. Volí ho zaměstnanci a osoby bez zdanitelných příjmů, kteří platí pojistné této pojišťovně. Obdobně za plátce může také kandidovat jen pojištěnec bez střetu zájmů, volí ho podle návrhu zaměstnavatelé, a to s váhou hlasu podle odvedeného pojistného.

Nově má být výslovně zakotvena hmotná odpovědnost členů správní rady pojišťovny. „Zdravotní pojišťovny získají větší prostor skutečně ovlivňovat organizaci, kvalitu a efektivitu péče. S tím ale musí jít ruku v ruce větší odpovědnost za jejich rozhodování,“ uvádí vrchní ředitel Sekce zdravotního pojištění a evropských fondů MZ Jan Zapletal.

Finanční podpora prevence i pojízdné ambulance

Pokud bude návrh schválen, začnou zdravotní pojišťovny vyplácet každému svému pojištěnci ve věku od 45 do 65 let, který se zúčastní jak preventivní prohlídky u praktického lékaře, tak i odpovídajících screeningových programů, od 500 do 1 500 korun na jeho bankovní účet jako nárokovou odměnu. To, že se odměna může mezi pojišťovnami lišit, má podpořit konkurenční prostředí mezi nimi. Poprvé by mohlo dojít k výplatě bonusů do dubna 2029 za splnění prevence a screeningů za rok 2028. Počítá se kromě prevence u praktického lékaře účast na screeningu kolorektálního karcinomu, screeningu karcinomu prsu, programu časného záchytu karcinomu prostaty a na programu časného záchytu demence. Například na screening karcinomu děložního hrdla se nehledí. Nárok vzniká za každý rok, kdy má pojištěnec všechny předepsané screeningy splněny, tedy například i v roce mezi dvěma prohlídkami screeningu karcinomu prsu, na které je standardně nárok jednou za dva roky.

Návrh také upřesňuje postavení Kanceláře zdravotního pojištění, která má kromě stávající agendy přeshraniční zdravotní péče a indikátorů kvality nově také řešit centrální registr pojištěnců a účet pro přerozdělení pojistného, které dnes spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna. Kancelář by se měla věnovat i společné revizní činnosti poskytovatelů zdravotních služeb. Dnes je KZP spolkem, ale nově má být samosprávnou veřejnoprávní institucí, na jejím řízení a financování se dál budou podílet jednotlivé pojišťovny.

Návrh se věnuje i úhradám léků na vzácná onemocnění. Pokud nemají evropskou designaci jako orphan drug, je jejich vstup do trvalé úhrady problematický, a proto často zůstávají dostupné jen přes paragraf 16 pro výjimečné případy jako jediná možnost léčby.

Kromě toho umožní provoz pojízdných ambulancí, když mezi výjimky z poskytování služeb v registrovaném zdravotnickém zařízení přidává mobilní zdravotnické zařízení se specifickými podmínkami. „Domníváme se, že to může být jedním z nástrojů řešení a prevence nedostupnosti péče v některých regionech nebo místech, že to může být také zjednodušení poskytování služeb například na pracovištích zaměstnavatelů,“ vysvětlil Švec. Provozovat mobilní ordinaci bude smět jedině poskytovatel zdravotních služeb, který má i kamennou ordinaci v příslušném oboru.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění je z roku 1997. Byl novelizován skoro stokrát, ale základní pravidla procesů stanovení úhrad za zdravotní služby zůstávají bez větších změn od roku 2000.