Návrh regulace úhrad ZUM nedává podle dodavatelů smysl

Transparentní proces a úspory, nebo administrativní zátěž bez efektu? Stenty, krytí, implantáty a další zdravotnické prostředky mají dostat novou regulaci úhrad. Aktuální návrh vzbudil mezi lidmi z praxe obavy a pochybnosti. Rozhodnuto ještě ale není. 

Na ministerstvu zdravotnictví vrcholí přípravy velké změny regulace úhrad zdravotnických prostředků, které se používají v nemocnicích při hospitalizaci jako zvlášť účtovaný materiál (ZUM). Cílem legislativní úpravy je vytvořit transparentní, předvídatelný a zákonem upravený systém úhrad, uvádí ministerstvo a vysvětluje: „Návrh má zavést jasná pravidla pro vstup zdravotnických prostředků do systému veřejného zdravotního pojištění, využití principů hodnocení zdravotnických technologií (HTA) a transparentní rozhodovací proces.“

To ale není jediné, co se od změny očekává. Ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Ivan Duškov uvedl v rozhovoru pro E15, že v oblasti úhrad ZUM vidí potenciál úspory až pět miliard korun ročně. To zopakoval i v podcastovém rozhovoru Druhý názor. „Intenzivně pracujeme s ministerstvem zdravotnictví na novelizaci pravidel cenotvorby zdravotnických prostředků. Vidíme tam velký prostor pro větší efektivitu v řádu tří až pět miliard,“ řekl Duškov. Úspory by se podle něj měly projevit už v roce 2028.

Aktuální směr, jakým se příprava nových pravidel ubírá, ovšem vyvolává připomínky zástupců výrobců zdravotnických prostředků. Sami sice dlouho upozorňují, že současná regulace ZUM není dobrá a potřebuje lepší zákonnou oporu, ale navrhované změny nevnímají jako krok správným směrem. Zpochybňují Duškovův odhad úspor a obávají se neúčelného nárůstu administrativy a nákladů.

„Pokud někdo tvrdí, že nový regulační mechanismus přinese úsporu tří až pěti miliard korun ročně, měl by ukázat, z jakých dat a výpočtů tento odhad vychází,“ uvedl MUDr. Miroslav Palát, prezident asociace CzechMed. „Výdaje veřejného zdravotního pojištění na ZUM dosahují přibližně dvaceti miliard korun. Deklarovaná úspora tak představuje téměř čtvrtinu celého trhu. Tak významný zásah si zaslouží přesvědčivé zdůvodnění.“

Maximální úhrada pro skupinu výrobků. Podobně jako u léků

Podstatou aktuálního návrhu má být přesun agendy číselníku zdravotnických prostředků z VZP na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) se zavedením standardních pravidel, včetně požadavků na dodavatele zdravotnických prostředků na dodání důkazů o efektivitě. Zároveň se mají zdravotnické prostředky nově sdružit do skupin, maximální úhrada má být stanovena celé skupině, takže se sníží těm prostředkům, které měly stanovenou vyšší maximální úhradu.

Jenže úhrady nemocnicím jdou složitějším procesem a ZUM pojišťovny nehradí extra, ale v rámci celkové platby za hospitalizaci podle DRG. „Obávám se proto systému, který bude investovat obrovské náklady (jak na straně státu, tak dodavatelů) do ‚hry čísel‘ na ústřední úrovni, i když se o skutečných úhradách a nákladech za materiál rozhoduje jinde – mezi pojišťovnami a nemocnicemi,“ uvedl k tomu konzultant Mgr. Jan Zahálka, člen Poradní unie pro legislativu ve zdravotnictví.

Legislativní úprava se má věnovat také otázce vstupu nových inovativních zdravotnických prostředků do úhrad. Když doloží přínos navíc, mohou získat bonus na maximální stanovené úhradě. Ta ale nemá přímý vliv na platby pojišťoven pro nemocnice. „SÚKL bude vynakládat obrovské množství energie na posuzování například 15% bonifikací, aniž by bylo jisté, že se to na úhradách nemocnicím vůbec projeví,“ poznamenal Zahálka. Také pro dodavatele bude žádost o bonus velká administrativní i finanční zátěž. „Bude muset předložit budget impact analýzy a odborné podklady, jaké jsou dosud standardně vyžadovány u léčiv. Taková analýza může stát 150 000 Kč. U specializovaných materiálů s malým objemem se tak dodávání do ČR nemusí vůbec vyplatit,“ uvádí Zahálka.

Hlavní nástroje, které dnes korigují náklady na zdravotnické prostředky, jsou dva: veřejné zakázky, které nemocnice na jejich nákup vyhlašují, a systém úhrad nemocniční péče DRG, který nemocnice motivuje chovat se při nakupování materiálu co nejvíc hospodárně.

Číselník zdravotnických prostředků spravovaný VZP často představuje cenový strop při vyjednávání nemocnic s dodavateli, ale není to tak, že by přímo stanovil úhradu od zdravotní pojišťovny pro nemocnici. Ta je dána úhradovou vyhláškou a kalkulacemi v systému DRG. Snížení cen v číselníku VZP (respektive v chystaném novém katalogu, který by měl spravovat SÚKL) by sice pomohlo některým nemocnicím vysoutěžit na další období lepší ceny, ale na náklady zdravotních pojišťoven by mělo jen nepřímý a za stávajících podmínek malý vliv.

V tomto prostředí navíc rozkvetl fenomén zpětných bonusů, které jsou součástí smluv mezi dodavateli a nemocnicemi. Nemocnice nakupuje za vysoutěženou cenu, po určitém období pak inkasuje od dodavatele vratku stanovenou jako podíl z obratu. Tato sleva zůstane v hospodaření nemocnice a dodavatel je spokojen, že si navenek nekazí ceny. V úhradě, kterou platí zdravotní pojišťovna za zdravotní služby nemocnici, se sleva projeví až se zpožděním. Zpětné bonusy se v současnosti v kalkulacích DRG evidují, ale ne na jednotlivé položky.

Podle Paláta je proto nepřiměřené číselníku věnovat tak intenzivní práci dodavatelů i úředníků SÚKL. „Úhradová regulace ZUM není s to výdaje zdravotního pojištění nijak podstatně ovlivnit,“ míní Palát. Místo toho Czechmed navrhuje posílit a v zákoně jasně zakotvit mechanismy, kterými se cena ZUM promítá do úhrad podle DRG již dnes. K přepočtu toho, kolik dostává nemocnice za určitý výkon, by docházelo alespoň jednou ročně na základě vykázaných cen ZUM, za které je nemocnice reálně vysoutěžily a nakoupily.

„Český systém již disponuje databází skutečných nákladů nemocnic, systémem CZ-DRG i zkušenostmi zdravotních pojišťoven, nemocnic a odborných společností. Namísto vytváření další paralelní vrstvy regulace bychom měli rozvíjet právě tyto nástroje. Nejen proto, že jsou administrativně jednodušší, ale především proto, že vycházejí z reálných dat z klinické praxe,“ tvrdí Palát. „Ve zdravotnických prostředcích neplatí paušálně pravidlo ‚čím dražší, tím lepší‘, ale spíš více vhodný, anebo méně vhodný,“ dodává. Nepřiměřená administrativní zátěž a tlak na cenu bez zohlednění specifik různorodých zdravotnických prostředků by podle něj měl dopady na kvalitu zdravotních služeb.