Obezita, MASLD a MASH: tichá epidemie začíná už v dětství

Prevalence metabolicky podmíněného steatotického onemocnění jater (MASLD) u pacientů s obezitou dosahuje až 80 procent. Kardiovaskulární (KV) onemocnění přitom představují nejčastější příčinu úmrtí těchto nemocných. O tom, jak efektivně vyhledávat rizikové pacienty, jakou roli hrají nové inkretinové terapie a proč je třeba začít řešit obezitu už v dětském věku, diskutovali odborníci na 32. Pečenkových epidemiologických dnech v Ostravě.

Jak uvedl doc. Mgr. Marek Bužga, Ph.D., vedoucí Ústavu fyziologie a patofyziologie LF OU, vedoucí Centra nutričního výzkumu a obezitologie LF OU Ostrava, obezitu je nutné chápat jako chronické, komplexní a multisystémové onemocnění, které zasahuje prakticky všechny orgánové soustavy. Vedle diabetu 2. typu, KV a renálních komplikací významně poškozuje také játra. MASLD a jeho progresivní forma MASH se v posledních letech stávají jednou z nejčastějších příčin chronického jaterního onemocnění. „Na obezitě je nutné vnímat její zánětlivou složku. Tuková tkáň uvolňuje prozánětlivé cytokiny a adipokiny, které ovlivňují celý organismus – játra, pankreas, cévy i kardiovaskulární systém,“ upozornil doc. MUDr. Václav Šmíd, Ph.D., z Kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN Praha. Podle dostupných dat má MASLD téměř 80 procent pacientů s nadváhou a obezitou. U diabetiků 2. typu se prevalence pohybuje kolem 60–70 procent a přibližně každý pátý až šestý diabetik může mít již pokročilou jaterní fibrózu. Významnou část diskuse ovládlo téma dětské obezity. Odborníci upozornili, že metabolické komplikace se posouvají do stále nižších věkových kategorií. „V devadesátých letech byla obézní asi tři procenta dětí. Dnes máme kolem 10 až 12 procent obézních dětí a dalších více než 16 procent má nadváhu,“ uvedl MUDr. Jan Boženský, primář Dětského oddělení Nemocnice AGEL Ostrava‑Vítkovice. Ještě více alarmující jsou nálezy na játrech. „Když jsme začali u všech našich pacientů provádět ultrazvuk jater, nacházíme počínající steatózu ve více než 80 procentech případů. To jsou děsivá čísla,“ konstatoval. Podle jeho zkušeností dnes nejsou výjimkou děti ve věku 10–12 let s hmotností přesahující 120 kilogramů ani předškolní děti vážící kolem 45 kilogramů. Doc. MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., dětský a tělovýchovný lékař, přednosta Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF OU a FN Ostrava, doplnil, že významné zhoršení situace přinesla pandemie covidu‑19. „Hodně často vídáme děti, které po covidu přibraly 30, nebo i 40 kilogramů. Současně pozorujeme pokles pohybové zdatnosti a fyzické aktivity,“ uvedl.

Obezita začíná ještě před narozením

Diskutující upozornili také na rostoucí význam prenatálních faktorů. Přibývá důkazů, že obezita matky před těhotenstvím může ovlivnit vývoj mozku dítěte již v prenatálním období. Nové studie využívající magnetickou rezonanci a funkční zobrazování mozku prokázaly změny konektivity v oblastech odpovědných za kognitivní funkce, zpracování odměny, motoriku nebo emoční regulaci. Současně byly popsány strukturální změny mozkové kůry novorozenců, jejichž rozsah koreloval se stupněm obezity matky. „Čtyřicet procent žen vstupuje do těhotenství s vyšším BMI. Růst BMI souvisí nejen s komplikacemi gravidity, ale i s vyšším rizikem obezity a metabolických poruch u potomků,“ upozornil MUDr. Boženský.

Na játra je třeba myslet stejně jako na ledviny

Přestože je MASLD velmi časté onemocnění, zůstává mnohdy nediagnostikováno. Podle odborníků by se screening měl zaměřit zejména na pacienty s diabetem, obezitou a metabolickým syndromem. „Máme‑li před sebou diabetika, měli bychom myslet nejen na zdraví jeho očí a ledvin, ale také jater. Diabetik má téměř 70% pravděpodobnost, že má nějakou formu MASLD, nejčastěji tzv. prostou. Celosvětově se uvádí, že až 17 procent diabetiků může mít pokročilou fibrózu,“ zdůraznil doc. Šmíd a doplnil, že pacienti s MASLD častěji umírají z KV příčin a riziko celkové mortality je u nich až dvojnásobné. Dále upozornil na novou diagnostickou jednotku zavedenou v roce 2023 v rámci nové nomenklatury jaterních onemocnění, MetALD (Metabolic dysfunction and Alcohol‑Associated Liver Disease), tedy steatotické onemocnění jater způsobené kombinací metabolické dysfunkce a alkoholu. Jako první krok v diagnostice doporučuje doc. Šmíd využívat jednoduché skóre FIB‑4, které vychází z věku, hodnot jaterních enzymů AST, ALT a počtu trombocytů. „První screeningový test má být levný, rychlý a dostupný. Nejlépe vychází právě FIB‑4,“ vysvětlil. Pokud je skóre FIB‑4 velmi nízké, jako vhodný interval pro opakování se podle slov doc. Šmída jeví tři roky. Pokud skóre vyjde v tzv. šedé zóně nebo zvýšené, je vhodné doplnit jaterní elastografii nebo ultrazvuk jater. Pozitivní zprávou je, že od roku 2026 zdravotní pojišťovny hradí elastografické hodnocení tuhosti jater nejen pomocí FibroScanu, ale také pomocí ultrazvukových přístrojů vybavených příslušným modulem. Na význam systematického screeningu upozornil také prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie IKEM, Praha. „Největší dluh máme v diabetologii právě ve vyšetřování jater. Skóre FIB‑4 nám už laboratoř automaticky počítá, ale musíme se zlepšit v systematickém provádění zobrazovacích vyšetření u pacientů, kteří to potřebují,“ uvedl. Prof. Vrablík připomněl, že zakladatel klinické lipidologie, prof. Havel, už v 50. letech minulého století považoval aterosklerózu za onemocnění jater, s čímž je třeba souhlasit. I internisté by podle něj měli více myslet na zdraví jater, už proto, že jejich úkolem je mít komplexní přístup k pacientovi a k vnitřnímu prostředí jeho organismu.

Obvod pasu: jednoduchý, ale přehlížený parametr

Jedním z nejsilnějších prediktorů přítomnosti MASLD je podle evropských dat obvod pasu. „V celoevropském výzkumném projektu nám jako nejcitlivější parametr vychází právě měření obvodu pasu. Otázkou ale je, jak často ho v běžné praxi skutečně měříme,“ poznamenal doc. Šmíd. MUDr. Boženský upozornil, že problémem bývá i nesprávná technika měření. „Řada zdravotníků měří spíše obvod břicha než obvod pasu. U obézních pacientů to může vést k významným nepřesnostem,“ uvedl. Dobrou zprávou je, že nový systém preventivních prohlídek u všeobecných praktických lékařů, platný od ledna 2026, velí zabývat se obvodem pasu u každého jednotlivce, hodnoty obvodu pasu se navíc, spolu s dalšími antropometrickými údaji a hodnotou krevního tlaku, nyní automatizovaně nahlašují do centrálního systému ÚZIS ČR. Doc. Pastucha dodal, že praktičtí dětští lékaři se sledování hmotnosti a obvodu pasu věnují už dlouho, nicméně data nejsou sbírána centrálně na místě, kde by se s nimi dalo pracovat a vyhodnocovat je.

Inkretiny mění pohled na léčbu obezity i jaterní steatózy

Jedním z hlavních témat diskuse byly nové farmakologické možnosti. Podle prof. Haluzíka se významně mění nejen léčba obezity, ale i přístup k MASLD a MASH. „V novém evropském algoritmu léčby obezity, který byl představen na květnovém Evropském kongresu obezity, se vůbec poprvé objevují endpointy jako remise steatohepatitidy a zlepšení jaterní fibrózy,“ připomněl. Nejlepších výsledků u těchto parametrů zatím dosahují inkretinové terapie, zejména tirzepatid a semaglutid. Semaglutid byl v USA již schválen také pro léčbu pacientů s MASH a pokročilou jaterní fibrózou na základě studie ESSENCE. Prof. Haluzík připomněl, že pro významné ovlivnění jaterního postižení je třeba dosáhnout výraznější redukce hmotnosti. „Pokud chceme dosáhnout zásadní změny u tohoto typu onemocnění, je potřeba alespoň desetiprocentní, ideálně patnáctiprocentní pokles hmotnosti. Dnešní léčba to umožňuje,“ uvedl. „Naprostá většina kardiovaskulárních efektů inkretinů ale není vysvětlitelná prostým poklesem tělesné hmotnosti. Jsou to bezpochyby léky kardioprotektivní i hepatoprotektivní, což by mělo být podpůrným argumentem pro jejich dlouhodobé užívání,“ doplnil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Do klinické praxe navíc pomalu směřuje řada nových molekul, včetně duálních agonistů glukagonových a GLP‑1 receptorů, jako je survodutid nebo mazdutid. Glukagon je hormon, který má na rozdíl od GLP‑1 a GIP receptory i v játrech, proto se od něj očekává významné ovlivnění právě steatohepatitidy. V USA je již dostupný resmetirom, první lék určený k léčbě dospělých s MASH. Pomáhá snižovat hromadění tuku v játrech, zmírňuje zánět a redukuje jaterní fibrózu. V USA je schválen pro dospělé s pokročilou jaterní fibrózou (stupně F2 a F3), kteří nemají cirhózu jater. „Jde o agonistu receptoru beta hormonu štítné žlázy. Přímo v játrech stimuluje tento receptor, čímž brání další tvorbě tuku a napomáhá jeho odbourávání,“ popsal prof. Haluzík. Slibnou perspektivu mají i nově vyvíjené léky zaměřené na zachování svalové hmoty během hubnutí – právě ztráta svalové hmoty při antiobezitické léčbě zůstává výzvou v případě, že se nedaří u pacientů navodit změnu životního stylu ve smyslu zvýšení pohybové aktivity a silového tréninku. „Pravděpodobně směřujeme v obezitologii k éře kombinační léčby agonisty různých receptorů – terapii bude možné stále více individualizovat podle dominantních komorbidit pacienta – diabetu, kardiovaskulárního onemocnění nebo jaterního postižení,“ myslí si prof. Haluzík.

Změna životního stylu: je vhodná, ale jde to i bez ní?

„Terapie novými léky je podmiňována současnou změnou životního stylu, ale nikde není definováno, co tato změna životního stylu znamená. Není jasné ani to, jak tuto změnu monitorovat a hodnotit. Diskusi na toto téma bychom měli opakovaně vracet do hry,“ myslí si doc. Šmíd a dodává, že zásadní je komplexní pohled na pacienta a důsledné snižování jeho celkového KV rizika. „Edukaci pacientů o pohybu a zdravějším jídelníčku věnuji ve své praxi hodně času, protože je to důležité. Na druhou stranu není ale podle mého názoru správné podmiňovat dodržováním těchto opatření přístup k účinné farmakoterapii, která preventuje kardiovaskulární komplikace. Léky dobře účinkují i u pacientů neadherujících k životosprávě a například u snižování LDL cholesterolu v krvi si pouze s úpravou životosprávy stejně nevystačíme,“ uvedl prof. Vrablík, aby dokreslil nejednoznačnost situace. „U řady pacientů s vysokým stupněm obezity, včetně dětských, navíc bohužel často není možné zahájit cvičení, protože jsou pro pohybovou aktivitu zkrátka velmi těžcí nebo mají limitující komorbidity,“ dodal MUDr. Boženský a doc. Bužga jej doplnil: „Musíme uvažovat nad tím, jak podpořit pacienty, kteří se celý život nehýbali a nemají motorické vzorce, svalovou sílu, a navíc spoléhají na účinné léky. A současně je třeba formovat vztah k pohybu už od prvních let života. Dítě do pěti let věku má mít 80 procent bdělého času vyplněného aktivním pohybem, což se dnes bohužel neděje. Edukace rodičů je klíčová.“ Podle doc. Pastuchy je dobře, že se o zdravém životním stylu začíná více mluvit. „V tělovýchovném lékařství se zabýváme preskripcí pohybové aktivity pacientům v sekundární a terciární prevenci. A právě zavedením analog GLP‑1 tato opatření začínají nabývat na důležitosti. Jak už bylo řečeno, správná fyzická aktivita a trénink mohou bránit ztrátě svalové hmoty při medikamentózním hubnutí. Donedávna jsme pohybovou aktivitu obézních osob prezentovali jako procházky, dnes už jednoznačně hovoříme o silovém tréninku u dospělých i dětí. Myslím, že ač léky fungují i bez režimových opatření, akcent na tato opatření bude dále narůstat, účinek léků totiž zefektivňují.“ Podle prof. Haluzíka se dnes praxe dostává do stadia, kdy je chyba nezačínat farmakoterapií u velké většiny pacientů. Selhání změny životního stylu může pacienty frustrovat, demotivovat nebo odradit od další návštěvy lékaře. Benefit inkretinových terapií spočívá totiž i v tom, že pomáhají pacientům se správnou dietou – snižují chuť na tučné i sladké a na alkohol a zvyšují pocit sytosti. Jinak řečeno, pomáhají pacientům dosahovat úspěchů tam, kde dosud selhávali, což má důležitý vliv na jejich motivaci a adherenci k léčbě. Odborníci diskusního panelu pozitivně reagovali i na nový návrh pracovní skupiny Ministerstva zdravotnictví ČR pro léčbu obezity – záměrem je, aby byly léky na obezitu plně hrazeny u dětí ve věku 12–18 let a dále u mladých dospělých ve věku 18–25 let. Prof. Haluzík a MUDr. Boženský, kteří jsou součástí této pracovní skupiny, se shodují na tom, že ovlivnění tělesné hmotnosti už v dětství může zamezit nástupu metabolických komplikací nebo vést k jejich oddálení. „Diskutujeme o věkové skupině 12 až 18 let ve druhém a třetím stupni obezity, ačkoli za nás by bylo optimální začínat s léčbou už nad 97. percentilem, tedy v prvním stupni obezity, kde efekt terapie bude největší,“ komentoval MUDr. Boženský. Podle prof. Haluzíka bude nutné ještě dořešit vznik specializovaných center a zapojení praktických lékařů, pro které by komplexní edukace obézních dětí a jejich rodičů nemusela být v běžné praxi realizovatelná.

Praktický lékař jako klíčový hráč

Na závěr panelu se odborníci shodli, že zásadní roli v časném záchytu pacientů s MASLD bude mít praktický lékař a pediatr. „Klíčové ale je na játra vůbec začít myslet. V tomto ohledu jsme dnes v podobné situaci, jako jsme byli před deseti lety u chronického onemocnění ledvin,“ uvedl prof. Haluzík. Podle doc. Šmída by měl praktický lékař u rizikových pacientů rutinně využívat skóre FIB‑4 a následně indikovat elastografii nebo odeslání ke specialistovi. Prof. Vrablík dodal, že screening musí být jednoduchý a srozumitelný: „Čím více podmínek a výjimek vytvoříme, tím hůře to bude v praxi fungovat. Na začátek se zcela určitě musíme zaměřit na všechny diabetiky a všechny obézní pacienty.“

Diskuse v Ostravě ukázala, že MASLD a MASH již nelze považovat za okrajový hepatologický problém. Jde o systémové metabolické onemocnění úzce propojené s obezitou, diabetem, kardiovaskulárním a renálním rizikem. Zatímco prevalence nadále roste a komplikace se objevují ve stále nižším věku, diagnostické i terapeutické možnosti se rychle rozvíjejí. Zásadní výzvou nyní bude zvyšování povědomí mezi lékaři a pacienty, zavedení jednoduchého a dostupného screeningu v primární péči, časná identifikace rizikových pacientů a efektivní využití nových léčebných možností, které mohou změnit prognózu milionů nemocných.