Světový den hypertenze: TK pod 140/90 mmHg zachraňuje životy

Arteriální hypertenze jako pravděpodobně nejčastější kardiovaskulární onemocnění představuje z celosvětového pohledu nadále závažný zdravotní problém. Spolu s dyslipidemií, kouřením, diabetem mellitem (DM) a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních (KV) komplikací , tedy cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy. Hypertenze je pravděpodobně nejdůležitějším rizikovým faktorem pro cévní mozkové příhody jak ischemického tak i hemoragického typu. S tím souvisí i vyšší riziko vzniku fibrilace síní u hypertenzních pacientů. Hypertenze je rovněž velmi důležitým rizikovým faktorem vzniku srdečního selhání a je zajímavé, že u pacientů s chronickým srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí je hypertenze přítomna nejméně u 90 % osob!

Jaká je prevalence hypertenze v České republice?

V současné době je hypertenze v České republice dle dat UZIS přítomna zhruba u 1,8 milionu osob a vedle toho se odhaduje, že každoročně je nově diagnostikováno téměř 100 000 hypertoniků.

Prevalence hypertenze v ČR u osob ve věku 25–64 let dosahuje až 40 % , přičemž je zřetelný nárůst ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen). Ačkoli arteriální hypertenze představuje jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů KV morbidity a mortality, cílových hodnot krevního tlaku (TK) u nás dosahuje pouze 30 % hypertoniků. Zdá se to málo, ale toto číslo je plně srovnatelné nebo dokonce lepší ve srovnání s dalšími evropskými zeměmi. Přesto nemůžeme býti spokojeni a měli bychom u léčených osob iniciovat taková nefarmakologická i farmakologická opatření, která by vedla k normalizaci hodnot TK pod 140/90 mmHg. Řada nemocných vůbec o své hypertenzi netuší (jen asi 3/4 hypertoniků o své nemoci ví), neboť jak známo, že toto onemocnění probíhá často asymptomaticky a subjektivní potíže se bohužel často objeví až při vzniku nějaké KV komplikace. Krevní tlak by měl být měřen při každé návštěvě u lékaře, ideálně 3krát, přičemž při hodnocení by se mělo vycházet z průměru ze 2. a 3. měření. Je otázka, jak často se takto postupuje v běžné klinické praxi.

Měření krevního tlaku – aktuální poznámky

Auskultační metoda měření je stále považována za přesnější ve srovnání s oscilometrickým způsobem. Rtuťové sfygmomanometry se však používají stále méně díky zákazu používání rtuti v řadě zemí, a proto lze při měření TK v ordinaci využívat i validizované digitální bezrtuťové auskultačni tonometry. Kromě přístrojů určených čistě pro auskultační měření existují i hybridní (dvojsystémové) digitální tonometry.

Auskultační tonometr by měl být k dispozici v každé ordinaci díky jeho větší přesnosti. Digitální tonometry měřící na oscilometrickém principu jsou velmi rozšířené, používat bychom měli pouze validizované přístroje podle mezinárodního protokolu (podrobnosti lze nalézt na www. hypertension.cz, nebo přímo na www.dableducational.org).

Vedle měření TK v ordinaci je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informaci o úspěšnosti léčby doporučován monitoring krevního tlaku v domácích podmínkách. Nemocnému doporučujeme, aby si měřil TK vsedě v klidu, alespoň 2krát po sobě, a to ráno a večer vždy 7 dní před návštěvou lékaře.

Za zvýšený TK považujeme průměr hodnot ≥ 135/85 mmHg, tedy hodnotu o 5 mmHg nižší ve srovnání s klinickým TK. Na některých pracovištích se začíná používat i telemonitoring domácího měření, jehož klinický význam zatím není jasný.

V nových evropských doporučeních se objevuje možnost alternativní diagnostiky hypertenze pomocí domácího měření TK. Osobně se však domnívám, že domácí měření by mělo být spíše komplementární ke klinickému, neboť v domácích podmínkách mnohdy nejsou dodržovány základní doporučení jako je například vyšetřování TK v klidu bez stresu, bez algických vlivů, při použití vhodné polohy či manžety atd.

Samozřejmě, nejpřesnějším způsobem měření je 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku u lékaře (24h AMTK). V tomto případě jsou za abnormální považovány hodnoty TK 130/80 mmHg a vyšší. Podmínkou je hodnocení tohoto vyšetření zkušeným lékařem.

Cílové hodnoty TK

Co se týká cílového TK v ordinaci, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mmHg u všech pacientů s hypertenzí. Pokud nemocný toleruje nižší hodnoty TK, lze léčbu ponechat. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK u zvlášť rizikových nemocných byly hodnoty TK dosaženého léčbou velmi rozdílné, a proto u těchto osob nelze jednoznačně určit cílový TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mmHg. U nemocných ve vyšším věku pak bude vhodnější snižovat TK na hodnoty kolem 135-139/85-89 mmHg.

Cílový TK při domácím měření či automatickém měření v ordinaci není zcela jasný, za akceptovatelnou hodnotu lze považovat TK<135/85 mmHg, v případě 24h AMTK je cílovým TK průměrný TK<130/80 mmHg.

Při dosažení nízkého TK se zvyšuje pravděpodobnost vysazení léčby díky nežádoucím účinkům, např. výskytu symptomatické hypotenze, což může vyžadovat navíc i častější klinické a laboratorní kontroly.

Otázka, zda snižováním TK na velmi nízké hodnoty můžeme nemocnému zvýšit riziko KV příhod – tzv. fenomén J křivky – zůstává předmětem diskuzí. Tento jev je nejpravděpodobnější u nemocných s pokročilou koronární aterosklerózou, kde se ukazuje, že snižování TK pod 120/70 mmHg je spojeno s vyšším výskytem KV příhod. Obecně platí, že nízký TK dosažený léčbou (např. TK< 110/60 mmHg) je často dobře tolerován u mladých a zdravých jedinců, ale u nemocných ve vyšším věku a s významnými komorbiditami již může být tolerance těchto hodnot špatná. Proto jsme u nich při léčbě obezřetní a volíme individuální přístup.

Při diskuzi o přesných cílových hodnotách TK je však třeba konstatovat, že v současné době méně než 50 % hypertoniků dosahuje cílového klinického TK pod 140/90 mmHg!!

Důvody nedostatečné kontroly hypertenze?

Jednou z nejčastějších příčin neuspokojivé kontroly hypertenze je nepochybně nedostatečná adherence k nasazené farmakologické léčbě. V časných stadiích léčby hypertenze do 3–6 měsíců dochází u více než 40 % pacientů k vysazování terapie! Data z České republiky díky možnosti monitorování hladin antihypertenziv v některých centrech ukazují, že u těžké hypertenze je parciální nebo kompletní non-adherence přítomna zhruba u poloviny všech nemocných!

Použití kombinační léčby (zejména ve formě fixních kombinací) již od zahájení farmakoterapie hypertenze u většiny nemocných je moderním trendem v terapii vysokého krevního tlaku, který vede k časnému i dlouhodobému zlepšení kontroly hypertenze díky zvýšení compliance.

Podle nových českých i evropských doporučení lze terapii hypertenze zahájit použitím dvojkombinace léků (nejlépe ve formě fixní kombinace) prakticky všech stupňů. Přesto dlouhodobé používání monoterapie je velmi rozšířené a spolu s tzv. lhostejností/neochota měnit stávající léčbu (medical inertia) mohou být jedním z důvodu nedostatečné kontroly hypertenze v populaci. Rezervy jsou v tomto kontextu i na straně nás lékařů.

Dalším důvodem nedostatečné kontroly hypertenze může být i přítomnost sekundární formy vysokého krevního tlaku. Nejčastější formu reprezentuje primární aldosteronismus, typ onemocnění, které je při správné diagnostice u cca 40 % osob trvale vyléčitelné.

Na sekundární formu hypertenze bychom měli myslet při přítomnosti některých markerů, jako je hypokalemie, renální insuficience, asymetrie velikosti ledvin či zvětšení jedné nebo obou nadledvin. Pravděpodobnost sekundární hypertenze se navíc zvyšuje s tíží vysokého krevního tlaku, takže podrobnější vyšetření je indikováno u osob léčených kombinací nejméně tří antihypertenziv, zejména v případě mladšího věku.

Za tímto účelem jsou ustavena centra pro hypertenzi, z nichž jedno je rovněž ve VFN v Praze.

Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.,

Centrum pro hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze,

Předseda České společnosti pro hypertenzi

Zdroj: