Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 12. prosinec 2018 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Život ohrožující krvácení v porodnictví

Život ohrožující krvácení v porodnictví

Medical Tribune 24/2018
26.11.2018 13:11
Zdroj: MT
Autor: miš
Prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. (Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze), představil život ohrožující krvácení jako nejzávažnější problém porodnictví z hlediska mateřské mortality.

„Ženy, které touží po alternativním porodu, si neuvědomují, že až i na samotném konci původně fyziologického porodu, ve III. době porodní (porod placenty), může nastat závažná, někdy až život ohrožující komplikace,“ vyhranil svůj názor v úvodu své přednášky profesor Pařízek.

Nízká mateřská úmrtnost v ČR je dána systémově vedenou gynekologickou a porodnickou péčí na úrovni, což není všude ve světě samozřejmostí. V České republice ročně proběhne okolo 110 000 porodů, při nichž každoročně dochází asi k deseti úmrtím rodiček. Pravděpodobnost úmrtí ženy u porodu 1 : 9 000 nás řadí mezi země s nejnižší mateřskou mortalitou. Jsou země, kde v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím umírá násobně větší počet žen. Podle letošní konference FIGO 2018 v Riu de Janeiru např. v Indii umírá na stejný počet porodů více než 150 žen. V Sieře Leone zemře dokonce každá sedmá až osmá žena u porodu. Hlavní příčinou je peripartální krvácení. Na zmíněném letošním kongresu FIGO byly například představeny zdokonalené pomůcky primárně určené pro rozvojové země, které brání peripartálnímu vykrvácení a umožní ženu ve stabilizovaném stavu transportovat do porodnického zařízení. Pro obrovský zájem návštěvníků, kterých bylo na kongresu bezmála deset tisíc, organizátoři museli rozšířit panel workshopů právě na management peripartálního krvácení.

V ČR došlo v roce 2018 k aktualizaci doporučených postupů Diagnostika a léčba peripartálního krvácení z roku 2011. Na prvním místě se dnes klade důraz preventivní opatření, dále pak na organizaci poskytováné péče a kontrolu její kvality.

Peripartální krvácení se od „běžného život ohrožujícího krvácení (ŽOK)“ liší už tím, že se jedná o těhotnou ženu, která je ve všech ohledech, jak napovídá výstižný český název, „v jiném stavu“. Hlavní příčinou (70–80 %) peripartálního život ohrožujícího krvácení (PŽOK) je hypotonie/atonie dělohy. K dalším příčinám se řadí porodní trauma (10–15 %), patologie tkání (placenta adherens, placenta accreta, 1–5 %) a časná diseminovaná koagulopatie jen v jednom až pěti procentech. Urgenci, resp. řešení krvácení v těhotenství potvrzuje fakt, že dělohou koncem těhotenství protéká 700 ml krve za minutu. Pokud se těhotenstvím změněná děloha odpovídajícím způsobem po porodu neretrahuje (stav se nazývá hypotonie/atonie dělohy), mnohdy nelze difuzní a promptní krvácení zastavit jinak než hysterektomií. Tím se tento druh krvácení odlišuje od jiných příčin krvácivých stavů, tím se liší ŽOK od PŽOK.

Čtěte také

V doporučených postupech pro PŽOK se v roce 2011 řešila až rychle narůstající krevní ztráta, která je klinicky odhadnuta na 1 500 ml a více a která je spojena s rozvojem klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze.

Podle doporučených postupů z roku 2018 se hodnotí peripartální krvácení podle velikosti krevní ztráty: méně závažná krevní ztráta (500–1 000 ml), závažná krevní ztráta (1 000–1 500 ml) a PŽOK (více než 1 500 ml spolu s klinickými a/nebo laboratorními známkami tkáňové hypoperfuze). DP 2018 kladou důraz na práci managementu personálu tuzemských porodních sálů, aby pokud možno ke krevní ztrátě nad 1 500 ml nedocházelo, a pokud se tak stane (existují nepredikovatelné a neodvratitelné případy), aby bez časové prodlevy byla poskytnuta příslušná léčebná péče.


Nárůst objemu krve, zásadní těhotenská změna

V průběhu těhotenství narůstá u ženy objem krve, na konci těhotenství tento nárůst činí až 40 procent původního objemu. Počínající příznaky hemoragického šoku proto nemusejí být zcela vyjádřeny. Těhotná žena ve III. trimestru krevní ztrátu dlouho kompenzuje, ale po překročení určitého prahu se její stav rychle dekompenzuje.

Kompenzace krevní ztráty může probíhat dlouho a zejména i „latentně“. Dokud krevní ztráta nepřesáhne 1 000 ml, je systémový tlak u těhotné/rodičky/nedělky udržován ve fyziologickém rozmezí. Dříve než změna systémového tlaku na objemnou krevní ztrátu upozorní změna srdeční frekvence – tachykardie (viz tabulku). Lehký pokles krevního tlaku se objevuje až u krevní ztráty mezi 1 000–1 500 ml, tj. ztráty kolem 20 procent cirkulujícího objemu. Systolický tlak pod 80 mm Hg spojený s výraznou tachykardií, tachypnoí a změnami vědomí se objevují až při ztrátách větších než 1 500 ml. Aktualizované DP kladou důraz na přesnou evidenci krevní ztráty. Jde o čas!



V managementu peripartálního krvácení jsou na prvním místě preventivní opatření

„Doporučujeme, aby ženy s rizikovými faktory pro PŽOK rodily zásadně v zařízeních, která jsou pro tuto situaci vybavena jak personálně, tak materiálně. Zároveň u žen s vysokým rizikem PŽOK (například při abnormální placentaci) doporučujeme, aby byl s časovým předstihem před porodem formulován plán péče za účasti multidisciplinárního týmu,“ zdůraznil profesor Pařízek. K významným preventivním opatřením patří i včasná a účinná léčba anémie vhodným přípravkem obsahujícím železo. Anémie je významným rizikovým faktorem pro vznik PŽOK. Zvláštní pozornost ohledně anémie a rizika PŽOK vyžadují ženy, které chronicky užívají antidepresiva (Grzeskowiak, BJOG, 2015), přitom jejich počet v poslední době stoupá.

Při dobré adaptaci novorozence je možné bez rizika nadměrné krevní ztráty provádět oddálený podvaz pupečníku, možno vyčkat až do jeho dotepání.

K preventivním opatřením patří již po mnoho desetiletí v naší zemi tzv. aktivní vedení III. doby porodní, podání oxytocinu všem ženám, i bez rizikových faktorů, které porodily vaginálně, a to po porodu předního raménka nebo okamžitě po porodu dítěte. Podání uterotonik se doporučuje i ženám po vybavení plodu císařským řezem. Avšak u žen se zvýšeným rizikem PŽOK se dnes nově doporučuje zvážit podání karbetocinu (agonista oxytocinových receptorů), u žen s rizikem PŽOK podstupujících císařský řez je nově doporučeno zvážit kromě podání karbetocinu také podání kyseliny tranexamové (antifibrinolytikum).



Organizace a kontrola kvality péče o rodičku

V aktualizovaných DP je kladen důraz na sledování a kvantifikaci peripartální krevní ztráty. Odhad krevní ztráty u porodu není tak snadný, jak by se na první pohled mohlo zdát. Přitom se jedná o klíčový moment z hlediska ohrožení zdraví nebo konce života matky. Řešením pro hodnocení krevní ztráty může být například speciálně konstruovaný plastový vak s ryskami označujícími objem. Objemové parametry pak jsou indikátorem pro práci zdravotnického personálu. Normální krevní ztráta se u vaginálního porodu pohybuje do 500 ml krve. Úkolem personálu je, že již i při méně závažné krevní ztrátě (500–1 000 ml) má porodní asistentka k rodičce přivolat lékaře – porodníka. Při závažné krevní ztrátě (1 000–1500 ml) má být kromě porodníka přivolán i anesteziolog a při PŽOK (1 500 ml a více) musí být aktivován krizový management, kdy krizový tým musí přesně postupovat podle předem připraveného a nacvičeného standardního formalizovaného krizového plánu.

V doporučených postupech se udává, že každé zdravotnické zařízení, kde je gynekologicko‑porodnické pracoviště pro řešení PŽOK, by mělo mít vypracován tzv. krizový plán ve formě dokumentu se všemi důležitými údaji (složení krizového týmu, telefonní čísla, diagnosticko‑terapeutický postup s vyznačenou úlohou pro každého člena krizového týmu). „Doporučujeme pravidelný formalizovaný nácvik krizové situace PŽOK celým krizovým týmem s následným formalizovaným vyhodnocením vyřešené situace (tzv. debriefing). Současně by měly být definovány institucionální indikátory kvality diagnostiky a léčby pro PŽOK a měly by být pravidelně formalizovaně hodnoceny,“ shrnul profesor Pařízek. V managementu PŽOK není místo pro improvizaci.

V doporučených postupech jsou přesně popsána opatření při hypotonii/ atonii dělohy. Existují jak farmakologické, tak mechanické způsoby, které řeší krvácení z důvodu porušené turniketové funkce myometria a hypotonie/ atonie dělohy.

Progresivním řešením pro případ nezvladatelného porodního krvácení je využití metod intervenční radiologie (selektivní embolizace děložních tepen), je‑li ovšem ve zdravotnickém zařízení dostupná. Nejen pro ztrátu reprodukce je hysterektomie až krajním řešením.



Rizikové faktory PŽOK

Všechna porodnická zařízení v naší zemi by měla pečlivě provádět kontinuální výchovu/ vzdělávání zejména porodních asistentek a začínajících lékařů, aby byly dodržovány principy tzv. preemptivní medicíny. Pečlivě odebraná anamnéza těhotné ženy totiž může ve 40 procentech predikovat velkou krevní ztrátu u porodu. Již anamnestický údaj je pak indikací pro podání účinnějších léků ve III. době porodní (posílení retrakce dělohy = snížení krevní ztráty), jakými jsou karbetocin, ergometrin nebo prostaglandiny.


Optimalizace perfuze a systémové homeostázy

Do doby dosažení kontroly zdroje krvácení doporučujeme u pacientek s PŽOK usilovat o cílový systolický krevní tlak v pásmu 80–90 mm Hg. Při nemožnosti dosažení cílových hodnot systolického nebo středního krevního tlaku je doporučeno použít efedrin nebo noradrenalin nebo fenylefrin, je‑li dostupný.

K dosažení/obnovení účinnosti endogenních hemostatických mechanismů a léčebných postupů podpory koagulace doporučujeme maximální možnou korekci hypotermie, acidózy a koncentrace ionizovaného kalcia.

Doporučujeme monitorovat a udržovat koncentraci ionizovaného kalcia v normálním rozmezí při podávání transfuzních přípravků (zejména čerstvě zmražené plazmy).



Diagnostika a léčba PŽOK

Substituce fibrinogenu je zásadním postupem, jak nahradit porodním krvácením vzniklou ztrátu tohoto hlavního koagulačního faktoru. Proto se doporučuje podání fibrinogenu u pacientek s PŽOK při poklesu jeho koncentrace pod 2 g/l a/nebo při nálezu jeho funkčního deficitu zjištěného viskoelastometrickými metodami nebo při odůvodněném klinickém předpokladu deficitu fibrinogenu i bez znalosti jeho koncentrace. Jako minimální úvodní dávku u PŽOK doporučujeme podání úvodní dávky minimálně 3 gramů fibrinogenu nebo ekvivalentu této dávky při použití transfuzních přípravků se zvýšeným obsahem fibrinogenu.

U pacientek s PŽOK navrhujeme zvážit podání kyseliny tranexamové (TXA) co nejdříve od vzniku PŽOK. Pokud je TXA podávána, pak doporučujeme úvodní dávku 1 g podat během 10 minut, poté pokračovat infuzně v dávce 1 g během 8 hodin. Alternativou je dávkování 20–25 mg/kg. Po zástavě krvácení podání TXA u pacientek s PŽOK nedoporučujeme.

Podání čerstvě zmražené plazmy doporučujeme v situacích PŽOK, když jsou současně přítomny laboratorní známky poruchy koagulace korigovatelné podáním plazmy nebo nemáme možnost identifikace typu a/nebo příčiny koagulační poruchy, respektive není indikováno podání některého z koncentrátů koagulačních faktorů.

Podání koncentrátu faktorů protrombinového komplexu (PCC) doporučujeme u pacientek s PŽOK léčených antagonisty vitaminu K nebo kde je předpoklad deficitu faktorů v PCC obsažených. Rutinní podávání PCC u pacientek s PŽOK nedoporučujeme.

U pacientek s PŽOK doporučujeme podávání erytrocytárních transfuzních přípravků k dosažení cílové hodnoty hemoglobinu v pásmu 70–80 g/l. Cílová hodnota hemoglobinu by měla být individualizována s ohledem na oběhovou stabilitu, anamnézu, komorbidity a odhadovanou orgánovou rezervu pacientek s PŽOK.

U pacientek s PŽOK doporučujeme podávání trombocytů k dosažení cílové hodnoty minimálně 50 × 109/l nebo při poruše jejich funkce. Doporučujeme zahájit farmakologickou profylaxi tromboembolické nemoci nejdříve za 24 hodin od dosažení kontroly PŽOK.

Mechanickou tromboprofylaxi (intermitentní pneumatická komprese a/nebo elastické punčochy) doporučujeme zahájit okamžitě, jakmile to klinický stav dovolí.

Dále čtěte


Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky