Psychiatrická reforma a nové léky v psychiatrii

V průběhu jediného roku postihne duševní choroba více než čtvrtinu evropské populace, stejná čísla platí i pro USA. Duševní poruchy mají zásadní vliv na život pacientů a jejich rodin. I zde se tedy očekávání upírají k novým lékům, které by mohly pomoci. Podle Mgr. Jakuba Dvořáčka, MHA, ředitele AIFP, vyvíjejí farmaceutické společnosti v současné době podle aktuálních dat na 145 nových léků právě pro oblast duševních onemocnění. K významným pokrokům dochází například u léčby deprese, ale i závislostí. V různé fázi vývoje je:

• 39 léků na depresi, která postihuje až šest procent dospělých a deset procent adolescentů,

• 37 léků pro léčbu schizofrenie, kterou trpí procento populace,

• 18 léků pro léčbu ADHD,

• 14 léků na úzkostné poruchy,

• 40 léků pro duševní poruchy a poruchy chování způsobené užíváním psychotropních látek.

Otázkou sice zatím zůstává, u kolika z nich bude vývoj úspěšně dokončen a dojde následně k jejich schválení a kolik se jich dostane k pacientovi. Nicméně je zřejmé, že i v této oblasti jde výzkum stále dopředu. Jak Mgr. Dvořáček zdůraznil, nové léky přinášejí nejen novou formu účinnosti, ale i méně nežádoucích účinků. Je zde snaha o lepší porozumění fungování mozku a identifikaci biomarkerů, které ovlivňují účinnost stávajících terapií a pomáhají i v diagnostice. Využívány jsou i ve vývoji nových cílených terapií. Pro nové přípravky je typické i to, že se již zaměřují na užší počet nemocných.

ČR je zapojena jak do základního vědeckého vývoje, tak do finálního klinického hodnocení, i když účast na klinických studiích je ve srovnání s léky vznikajícími v jiných oblastech medicíny znatelně nižší. Zatímco např. v USA klinických hodnocení rapidně přibývá, u nás jich je stále jen omezený počet, vesměs až ve fázi III. Nyní na našem území probíhá celkem pět klinických studií, jichž se účastní mezi stovkou a dvěma sty pacientů.

Jak upozornil doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha, v průběhu jednoho roku postihne nějaká forma duševní choroby 27 procent evropské populace, obdobně je tomu i v USA. „Pro to, abychom toto dokázali nějak ovlivnit, není důležitá jen farmakologie, ale i určitá změna životního režimu a řada dalších opatření. Pokud se sebou společnost nic neudělá a bude pokračovat dál ve způsobu života, který charakterizuje nedostatek pohybu, nedostatek světla či sedavé zaměstnání, čísla stále porostou, a to i v kontextu stárnoucí populace,“ upozornil.

Aktuálně o reformě psychiatrické péče

I když reforma, která začala zhruba před pěti lety, stále pokračuje, jde o dlouhodobý proces a změny přicházejí jen velmi pomalu. „Čelíme tomu, že současná psychiatrická péče od 90. let nedoznala téměř žádných zásadních změn. Obor trápí velká podfinancovanost, dlouho do něj plynulo jen 2,7 procenta z rozpočtu na zdravotnictví, dnes jde sice o čtyři až pět procent, avšak i to je málo, potřebný je dvojnásobek,“ upozornil doc. Anders.

Stávající systém fungující převážně v materiálně a technicky zastaralých velkých psychiatrických nemocnicích, často umístěných mimo centra měst, přispívá ke stigmatizaci oboru. V ČR zcela chybějí komunitní služby, které by podpořily pacienty v jejich vlastním prostředí. Stále ještě neexistuje spolupráce a koordinace mezi jednotlivými složkami poskytovatelů péče o duševně nemocné.

Co se týče poskytovaných služeb v oblasti duševního zdraví, blížíme se skupině zemí, jako je Lotyšsko, Litva nebo Estonsko, zatímco od zemí vyspělé Evropy jsme stále velmi vzdáleni. Aktuální analýza dostupných služeb pro duševně nemocné ukazuje, že v České republice zcela chybějí týmy časné intervence, nemáme komunitní centra a nefunguje prevence. Součástí probíhající reformy je zejména deinstitucionalizace. Sice stále jen menší část zemí EU má dominantní část péče v komunitních službách a neprovozuje větší psychiatrické nemocnice, nicméně většina vyspělých zemí EU je na cestě směrem k plné transformaci.

V ČR máme v současné době na 10 000 lůžek následné péče, avšak pouze 1 200 lůžek péče akutní. Z celkem dvou stovek nemocnic, které v ČR existují, má pouze třicet akutní psychiatrická oddělení. „Žijete‑li tedy v oblasti, kde akutní lůžka nemocnice nemá, sanitka vás odveze do nejbližší psychiatrické nemocnice, která má ale zcela jiné personální obsazení, jiný systém péče a samozřejmě tam zůstáváte daleko déle. Jde o měsíce, s tím, že určité procento pacientů zůstává i déle než deset let. Tuto záležitost je třeba řešit,“ zdůraznil doc. Anders.

Potřeba komunitní péče

Duševní onemocnění jsou vesměs dlouhodobá a jejich léčba trvá daleko déle než léčba např. závažných infekčních chorob. Ideálně by mělo k hospitalizaci na lůžku následné péče docházet jen v případě, nepodaří‑li se onemocnění zvládat v akutním období/za pobytu na akutním lůžku. V ČR je ale takto léčeno jen minimum pacientů, většina z nich je hospitalizována rovnou na následném lůžku.

Jak doc. Anders upozornil, nejde o to, že by mělo docházet k hromadnému zavírání psychiatrických léčeben/nemocnic. Proces snižování lůžek má být řízený a bude odrážet vývoj nabídky komunitních služeb. Jejich základním prvkem jsou již vznikající centra duševního zdraví (CDZ), důraz je v současné době kladen i na rozvoj ambulancí a psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích.

V případě CDZ nejde o budování nových objektů a institucí, ale jedná se o týmy lidí pracujících v terénu (sociálního pracovníka, psychiatrické sestry, psychiatra, klinického psychologa, adiktologa, ev. další odbornosti), kteří tráví 80 procent svého času v komunitě, tedy doma u pacientů. První data z jednoho z prvních CDZ, které již funguje v Praze 8, potvrzují masivní redukci hospitalizace, kdy počet hospitalizací z doby před zahájením činnosti a po něm CDZ klesl v dané oblasti ze 47 na 34 a počet dnů hospitalizace dokonce z 2 698 na 863. Každé CDZ, kterých bylo zatím v ČR otevřeno pět, musí reportovat svoji práci ÚZIS, což přinese další přesná data. V roce 2022 by mělo fungovat prvních 30 CDZ.

Jak ukazují data Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, za rok 2015 celých 50 procent chronicky duševně nemocných onemocnělo ještě před 14. rokem života a 75 procent ve věku do 24 let. Ročně je v posledních letech nově přiznáno okolo 5 000 invalidních důchodů v souvislosti s psychiatrickou diagnózou. Pacientů přitom stále přibývá, od roku 2000 do roku 2015 přibylo 80 procent pacientů v ambulantní péči. Za stejné období však přibylo jen 30 procent lékařů, což znamená, že se rozevírají nůžky mezi potřebami populace a tím, co jsou lékaři schopni zvládat. V roce 2015 prošlo psychickými ambulancemi 641 663 pacientů. Právě dostupnost ambulantní péče tedy patří k současným prioritám.

V rámci snížení stigmatizace psychiatrie by vznikající ambulance měly ideálně být součástí poliklinik. Zatím však stále nejvíce nákladů plyne do psychiatrických nemocnic, celých 72 procent, a to zejména z důvodu jejich značné zastaralosti a zchátralosti. Pouhá tři procenta plynou na tolik potřebné nemocniční ambulance a osm procent na akutní nemocniční služby.

Zdroj: MT