V podpůrné léčbě CHOPN je stále co zlepšovat

V současnosti se s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) v ČR léčí na 300 000 pacientů, avšak minimálně stejný počet nemocných o své nemoci zatím neví. Každoročně jich na tuto chorobu zemře 3 500. Na vzniku CHOPN se až 80 procenty podílí kouření, ale přispívají k němu i opakované infekce, chlad a vlhko, pobyt v místnostech s více exhalacemi a dědičné faktory. Je tedy zřejmé, že prevence a správný přístup k tomuto chronickému onemocnění, na jehož vyléčení současná medicína nemá prostředek, hrají při jeho zvládání klíčovou roli.

K obvyklým příznakům CHOPN patří respirační symptomy, zejména chronický kašel, vykašlávání, dušnost, sípání, ale i únava. Pokud se nemocní zavčas nezačnou léčit a nepřestanou okamžitě kouřit, končí ročně desítky z nich s výrazným zhoršením příznaků (těžkou exacerbací) na akutním příjmu českých nemocnic. CHOPN mají z 80 procent kuřáci a přestat kouřit je prvním pokynem, který pacient od lékaře kromě diagnózy uslyší.

Cílem péče je zmírnit příznaky onemocnění a zejména omezit zhoršování plicních funkcí a zabránit vzniku plicních a srdečních komplikací. Zásadním rysem léčby je i u tohoto onemocnění udržení dobré kvality života nemocného. Dnes je již léčba CHOPN personalizovaná, a to jak podle fenotypu onemocnění, tak podle akutního zdravotního stavu pacienta.

Liší se podle stadia onemocnění a stupně poškození. Zatímco u někoho v době stabilizované nemoci postačí občasné užívání inhalačních léků rozšiřujících průdušky, jiní pacienti potřebují inhalovat léky s dlouhodobým účinkem pravidelně, neobejdou se bez dechové rehabilitace a časté je i přidávání dalších léků, např. regulujících tvorbu hlenu. V nejtěžších stadiích se přistupuje k dlouhodobému podávání kyslíku. Pro nejzávažnější případy mají čeští pneumologové k dispozici nejmodernější léčebné postupy jako plicní transplantace, bronchoskopické výkony, léčbu pomocí domácích ventilátorů, kyslíku a řady nových inhalačních léků. Od roku 2013 má ČR moderní léčebné doporučení pro ambulance a rovněž unikátní databázi pacientů se závažnou formou CHOPN systematicky sledovaných v krajských a univerzitních nemocnicích.

„Vzhledem k tomu, že CHOPN je chronické, zatím nevyléčitelné, a tudíž doživotní onemocnění, je vedle farmakologické léčby důležitým pomocníkem i psychologická pomoc, která nemocnému pomůže se s chorobou vyrovnat a naučit se s ní žít,“ uvádí doc. PhDr. Dr.phil. Laura Janáčková, CSc., Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha, která nedávno pro pacienty a jejich rodiny vydala knihu CHOPN: Jak rozdýchat plicní onemocnění, zaměřující se nejen na psychologickou podporu nemocných (zvládání úzkosti, strachu, deprese, poruch spánku či vztahových problémů), ale velká část je věnována i neodmyslitelné rehabilitaci a podrobnému popisu jednotlivých rehabilitačních/dechových cvičení. Jak zdůrazňuje, s rehabilitační léčbou je totiž nejvhodnější začít hned od počátku, protože zpomaluje progresi onemocnění a vede k lepší kvalitě života.

Součástí léčby je každodenní fyzická aktivita. Pro nemocné je prospěšná jak pravidelná aerobní pohybová aktivita (doporučuje se pravidelná chůze, optimálně 6 500–8 500 kroků za den u osob do 55 let a 4 600–5 500 kroků u osob starších), tak specifická respirační fyzioterapie, kam patří nácvik efektivního odkašlávání, posílení respiračních svalů, zlepšení rozvíjení hrudníku, používání dechových pomůcek. Dalším krokem bývá léčba inhalačními bronchodilancii, kde se jako účinná ukazuje fixní kombinace LABA/LAMA (long acting beta agonists/long acting muscarinic antagonists) a cílená léčba na základě fenotypu onemocnění.

Pro inhalační léčbu, která je zde základem terapie, je podstatné znát a dodržovat správný postup inhalace. „Nejčastější chyby, které se při inhalaci dělají, jsou předchozí nedostatečné vydechnutí nebo nezadržení dechu po nádechu. Pokud si nejste jisti, zda provádíte inhalaci správně, poraďte se se svým lékařem, zdravotní sestrou nebo fyzioterapeutem,“ připomíná doc. Janáčková.

Jak dodává MUDr. Stanislav Kos, CSc., FCCP, předseda ČOPN (Český občanský spolek proti plicním nemocem), součástí komplexní dechové rehabilitace jsou dechová cvičení zaměřená zejména na aktivaci bránice a na optimální dýchání během pohybových aktivit, důležité ale také je zapojení tělesného pohybu, protože bez aktivit, jako je rychlejší chůze, jízda na kole nebo nordic walking, jsou pouhá dechová cvičení nedostačující. „Zapotřebí je tedy celkově zlepšovat fyzickou složku pacienta. A nezapomínat, že součástí komplexní rehabilitace je samozřejmě i nutriční a psychologické poradenství. Toho se ale zatím u nás využívá jen velmi málo,“ vysvětluje s tím, že lékaři zatím nevyužívají současných možností tak, jak by měli a mohli. Přitom stačí jen vyplnit poukaz na rehabilitaci, k čemuž ale v praxi dochází jen velmi omezeně. Důležité je připomenout i význam rehabilitace v rámci odborných léčebných ústavů a lázeňských pobytů.

Důležitá role psychiky

Podle doc. Janáčkové jsou úzkost a strach běžné emoce, které mají nezastupitelný ochranný význam při působení stresu v nadlimitní životní zátěži, jakou CHOPN určitě je. Základní léčbou je v tomto případě farmakoterapie a psychoterapie, jejíž nedílnou součástí je nácvik svalové relaxace a zklidňujícího dýchání. „Je prokázáno, že pomocí relaxace a správného dýchání lze snížit intenzitu příznaků o 60–80 procent,“ zdůrazňuje s tím, že pro pacienta je důležité naučit se metody relaxace, využívat dechová cvičení ke zklidnění dechu, pro zklidnění využívat hudbu a arteterapii, opakované stavy úzkosti řešit s lékařem a v případě potřeby vyhledat pomoc zkušeného psychologa.

„Nejtěžší pro nemocného je přijmout fakt, že nemoc může udeřit kdykoli. Tato skutečnost posléze vede nemocné k uvědomění si hodnoty času. Naučí se rozlišovat důležité od méně důležitého a prožívat svůj život právě teď. Platon řekl, že štěstí se neprožívá, že se na ně vzpomíná. Nemocní, kteří bojují s život ohrožující diagnózou, mají dar poznání žít život plnými doušky právě přítomností,“ píše ve své knize Laura Janáčková. Pro zlepšení situace pacientům radí:

• nebránit se emocím a komunikovat své obavy s nejbližšími,

• získávat relevantní informace o nemoci a nebát se ptát lékaře na vše, co je zajímá,

• neuzavírat se do sebe,

• upravit svůj denní rytmus,

• dodržovat zásady správné životosprávy,

• pravidelně konzultovat svůj zdravotní stav s lékařem a řídit se jeho doporučeními,

• otevřeně si promluvit o nemoci a svých možnostech v rodině i v zaměstnání, v případě potřeby se poradit se sociálním pracovníkem,

• využít služeb psychologa.

Americká studie o rehabilitaci u CHOPN

Podle nejnovější analýzy Americké hrudní společnosti (American Thoracic Society) se jen nepatrné procento pacientů hospitalizovaných s CHOPN zapojuje do programu plicní rehabilitace, který v USA funguje pro pacienty po hospitalizaci. A to i přes to, že jim je tento program lékařem doporučen a je plně hrazen ze systému Medicare. V roce 2012 se tohoto programu účastnilo pouhých 1,9 procenta pacientů s CHOPN v době šesti měsíců poté, co ukončili hospitalizaci z důvodu exacerbací, a pouze 2,7 procenta jich absolvovalo tento program do jednoho roku po propuštění.

Projekt plicní rehabilitace zajišťuje cvičení, individuální poradenství, nutriční poradenství a emoční podporu, avšak navzdory jeho prokázaným přínosům je zřejmé, že 62 procent Američanů s diagnózou CHOPN se s plicní rehabilitací nikdy nesetkalo. Přitom bylo prokázáno, že intervence zaměřená na pacienty jednoznačně zlepšuje tělesnou a psychickou pohodu a kvalitu života. Další studie ukázaly, že plicní rehabilitace snižuje exacerbace CHOPN, které často vedou k hospitalizaci. I proto americké klinické pokyny doporučují, aby pacienti zahájili plicní rehabilitaci do tří týdnů po propuštění z nemocnice.

„Vzhledem k tomu, že nemocnice a zdravotní systémy, jako je náš, zvyšují úsilí o udržení pacientů s CHOPN ve zdraví i mimo nemocnici, zavedli jsme zařazení pacientů do našeho rehabilitačního programu ještě před ukončením pobytu v nemocnici. Víme, že právě díky plicní rehabilitaci dochází ke snížení míry rehospitalizace u pacientů s CHOPN,“ uvedl spoluautor studie dr. Peter Lindeauer, Baystate Medical Center a ředitel Institute for Healthcare Delivery and Population Science, University of Massachusetts Medical School.

Vyhodnocení 223 832 záznamů hospitalizace pacientů s CHOPN v roce 2012 ukázalo, že mezi těmi, kdo zahájili tento program, jich více než polovina dokončila alespoň 16 setkání, i když Medicare platí až 36 lekcí. Častěji se tohoto programu neúčastnili kuřáci, lidé žijící dále než deset mil od místa konání, pacienti z nižších socioekonomických vrstev a ti, kteří trpěli více chronickými chorobami. Mladší pacienti nebo ti, kteří doma užívali kyslíkovou léčbu, byli naopak nejčastějšími návštěvníky. Studie ale nevysvětluje, zda malá návštěvnost tohoto rehabilitačního programu byla kvůli nízkému počtu lékařských doporučení, kvůli tomu, že se pacienti rozhodli program nenavštěvovat, či kombinací obojího.

Na rozdíl od řady vyspělých zemí zatím v České republice neexistují žádná data o tom, kolik lékařů svým pacientům rehabilitační léčbu doporučuje, kolik pacientů ji zahájí a kolik dokončí. Jak potvrdila fyzioterapeutka doc. Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., Univerzita Palackého, Olomouc, záleží čistě na iniciativě lékařů, která se velmi liší. Přitom právě rehabilitace, stejně jako paliativní péče u každého nevyléčitelného onemocnění, by měly být zahájeny v době stanovení diagnózy. „Paliativní péče není, jak je často chybně vnímána, jen péče v závěru života, ale například u pacientů s CHOPN by měla být součástí léčby od samého počátku. Rehabilitace ji má doplňovat a svůj nesporný význam má i v situacích, kde již lékaři nemají farmakologicky co nabídnout. V konečné fázi onemocnění můžeme například řešit s rodinou, jak pacientovi odlehčit dýchání, jak cvičit s neinvazivním inhalátorem nebo používat kašlací asistenty, a můžeme pomoci nemocným strávit poslední měsíce života v domácím prostředí, a ne v nemocnici,“ vysvětluje doc. Neumannová.

Jak se odborníci shodují, účinná léčba nemocných s CHOPN vyžaduje individuální a multidisciplinární přístup zaměřený na pacientovy příznaky, potřeby a preference. Svoji roli zde hraje nejen ošetřující pneumolog, ale i rodina nemocného, praktický lékař, fyzioterapeut, psycholog, nutriční poradce, ergoterapeut (v ČR je zatím využíván minimálně), ale zejména sám pacient. V tomto směru má nesmírný význam i existence pacientských organizací, které se podílejí na zlepšení nezbytné spolupráce pacienta s lékařem a co nejlepší vzájemné informovanosti a edukaci. Jak ale upozorňuje MUDr. Kos, zůstávají zde stále velké možnosti jak pro pacientské organizace, tak pro lékaře a fyzioterapeuty, aby rozšířili pole své působnosti a rehabilitaci svým pacientům více doporučovali, protože jde o velmi prospěšnou aktivitu, která pacienty aktivně zapojí do jejich léčení. „To, že podpůrná léčba prospívá, víme, a potvrzují to i dlouhodobé studie, které zároveň ukazují její účinnost až při trvání několik měsíců, přičemž platí, že čím déle, tím lépe,“ uzavírá dr. Kos.

Zdroj: MT