COVID-19: Praktické odporúčania pre očkovanie a podanie virostatík

Primárka Marta Vachová (nemocnica Teplice) prebrala praktické otázky vakcinácie a liečby COVID-19 u pacientov so SM.

Všeobecné pravidlá vakcinácie

• Očkovať v kľudovej fáze ochorenia, neočkovať počas ataku.
• Pacient musí byť bez príznakov akejkoľvek infekcie.
• Od podania kortikosteroidov musí byť odstup minimálne dva mesiace.
• Po očkovaní odporúčame dodržať tri dni kľudový režim.
• Miesto vpichu je vhodné chladiť, nie je vhodná aplikácia mastí a gélov kvôli možnej alergickej reakcii.
• U alergikov je možná premedikácia cetirizínom ( 10 mg).

Vakcinácia a liečba sclerosis multiplex [1,2]

Lieky prvej línie (interferóny beta, glatiramer acetát, teriflunomid, dimetyl fumarát) a natalizumab – možno očkovať bez obmedzenia.

Kladribín – očkovať možno pri vzostupe počtu lymfocytov aspoň nad 800 v mm³, väčšinou tri mesiace po poslednej tablete pulzu; dobrá odpoveď na vakcináciu COVID-19 mRNA vakcínami.

Alemtuzumab – pokiaľ možno čakať s podaním, očkovať pred ním (prvá infúzia štyri týždne po dokončení očkovania), inak očkovať pri vzostupe počtu lymfocytov aspoň nad 800 v mm³ – väčšinou po 3–6 mesiacoch od podania.

S1P agonisti – začatie terapie štyri týždne po dokončenom očkovaní, zavedenú terapiu nevysadzovať, publikované dáta preukazujú minimálnu odpoveď humorálnej imunity po očkovaní mRNA vakcínami, (maximálne 3,8%); liečba S1P agonistami však nevedie k horšiemu priebehu infekcie.

Ocrelizumab – očkovanie je teraz odporúčané po troch mesiacoch od podania infúzie (pôvodne po piatich mesiacoch), publikované dáta však preukazujú nízku odpoveď humorálnej imunity po očkovaní mRNA vakcínami (maximálne 22,7%) bez závislosti od odstupu od podania infúzie. Reaktivita v oblasti bunkovej imunity je však dobrá.

Očkovanie proti COVID-19 v SM centre v Tepliciach

"V našom centre bolo na očkovanie použitých celkovo 939 dávok s 5,7% rizikom relapsu do troch mesiacov," oznámila primárka Vachová. Riziká sa však líšili u jednotlivých vakcín, preto v SM centre v Tepliciach pristúpili k vlastnému manažmentu vakcinácie u svojich pacientov. „Začali sme očkovať vakcínou Comirnaty, kde bolo riziko relapsov vyššie ako u iných vakcín, takže sme následne organizovali vakcináciu priamo u nás v centre a ako booster sme dávali polovičnú dávku vakcíny SpikeVax,” upresnila primárka. Aktuálne (máj 2022) očkujú v SM centre v Tepliciach vakcínou Jcovden v kľudovom štádiu SM bez ohľadu na koncentráciu protilátok proti SARS-CoV-2. Odporúčajú preventívne užívanie kyseliny acetylsalicylovej (po jedle, každý druhý deň po 3 týždne od vakcinácie), u hematologicky rizikových pacientov potom nízkomolekulárne heparíny (LMWH); pri vzostupe teplôt 500 mg paracetamolu (po šiestich hodinách); ak sa objavia modriny, robí sa krvný obraz. Pri bolesti v mieste vpichu sa odporúča chladiť. Kľudový  režim a dostatočný pitný režim je vhodný vždy po očkovaní. Najčastejšími nežiaducimi účinkami bola bolesť v mieste vpichu, únava, chrípkové príznaky.

Kontraindikácie očkovania

V spolupráci so Sekciou klinickej neuroimunológie a likvorológie vypracovala Česká neurologická spoločnosť ČLS JEP stanovisko k očkovaniu proti COVID-19 u pacientov s autoimunitnými neurologickými ochoreniami (25. 11. 2021). Stanovisko je možné nájsť na stránkach českej neurologickej spoločnosti.

Súčasnými kontraindikáciami sú:

• relaps do stabilizácie SM;
• aktivita autoimunitného ochorenia v súvislosti s vakcináciou, ktorá si vyžaduje dlhodobú liečbu (napríklad ťažké ataky);
• podanie deplečnej alebo imunosupresívnej liečby, minimálne 6 týždňov po boluse vysokodávkovaných kortikosteroidov.

Stanovisko a kontraindikácie je potrebné pravidelne aktualizovať podľa vývoja situácie.

Pasívna imunizácia a preexpozičná profylaxia

V súčasnosti funguje sotrovimab (Xevudy, 500 mg/8 ml, intravenózne), ktorý bráni vstupu vírusu do hostiteľských buniek. Pre pacientov, ktorých nechráni vakcinácia (napríklad liečenie anti-CD20 liekmi, nevakcinovaní, imunokompromitovaní), môže byť vhodná preexpozičná profylaxia: tixagevimib 150 mg/cilgavimab 150 mg (Evusheld, intramuskulárny) po podaní znižuje o 83 % riziko symptomatického COVID-19. Obe protilátky majú dlhý biologický polčas (82,9 dňa), maximálnu sérovú koncentráciu dosahujú o 14 dní po podaní, chránia šesť mesiacov. Evusheld sa podáva ako dve injekcie: 150 mg tixagevimabu a 150 mg cilgavimabu do rôznych miest, najlepšie do sedacieho svalu.

Terapia COVID-19 – antivirotiká

Základným antivirotikom je molnupiravír (Lagevrio, tb. 200 mg), analóg RNA znižujúci replikáciu vírusu. Užívajú sa štyri tablety po 12 hodinách počas piatich dní. Gravidita a laktácia predstavujú kontraindikáciu. K nežiaducim účinkom patrí nauzea, bolesti hlavy, hnačka. Nedá sa predpísať na recept, je nutné použiť žiadanku „K” s uvedením odôvodnenia rizika. Indikuje ho praktický lekár alebo špecialista. Molnupiravír možno použiť aj u pacientov s (chronickým) renálnym zlyhaním.

Remdesivír (Veklury, i. v.) je inhibítor RNA polymerázy. Aplikuje sa v izolačnom režime: 1. deň 200 mg, 2. a 3. deň po 100 mg. Kontraindikáciou je chronické renálne zlyhanie (eGFR pod 30 ml/min.), päťnásobné zvýšenie ALT nad normu, oxygenoterapia pre COVID-19. V gravidite a pri laktácii sa smie podať len pri vysokom riziku COVID-19 u matky.

Indikačné kritériá antivirotík

• 18 rokov, do 7 dní od začiatku ochorenia, čo najskôr po potvrdení testom
• BMI ≥ 35 kg/m2, vek ≥ 65 rokov, u liečených hypertonikov vek ≥ 55 rokov, diabetes mellitus 2. typu na terapii, chronické zlyhanie obličiek (3.–5. stupňa), stav po transplantácii
• Trombofilný stav, opakované tromboembolické príhody
• Imunosupresia vrátane biologickej terapie (anti-CD20 a ďalšie).
• Neurologické ochorenia ovplyvňujúce dýchanie, obštrukčné spánkové apnoe a iné individuálne rizikové faktory progresie COVID-19 podľa posúdenia ošetrujúceho lekára a na základe vyhodnotenia potenciálneho prínosu a rizika

Odporúčania v prípade COVID-19

U rizikových pacientov s imunosupresiou (s anti-CD20 a ďalšími, s významnou lymfopéniou či u inak rizikových pacientov) je nutné o zvýšenom riziku informovať príslušného praktického lekára špeciálnou správou: „Vzhľadom na typ liečby/choroby je pacient rizikový z hľadiska priebehu COVID-19, preto je indikované podanie antivirotík pri pozitívnom testovaní“. Mimo ČR sú ešte dostupné nirmatrelvir 300 mg/ritonavir 100 mg (Paxlovid, tb. dvakrát denne počas 5 dní). Možno predpokladať, že do jesene bude dostupný aj pre českých pacientov. Paxlovid môže spôsobovať závažné liekové interakcie (je inhibítor Cyp3A) aj s bežne používanými liekmi (antibiotiká, statíny, amiodarón a ďalšie). Ritonavir je tiež inhibítorom OCT2 (transportér organických katiónov v obličkách), preto je kontraindikovaný pri užívaní fampridínu, je rizikový pri chronickom obličkovom zlyhaní a užívaní amantadínu, memantínu, metformínu a propranololu.

Záver

• Očkovanie (aj preočkovanie) je jednoznačne indikované u starších pacientov so SM – v sekundárnej progresii, s imunosupresiou, s vyšším EDSS.
• Riziko relapsu po vakcinácii nemožno vylúčiť a treba s ním počítať.
• Nutnosť zabezpečenia chorých s minimálnou pravdepodobnou odpoveďou na mRNA vakcínu.
• Rizikových pacientov zabezpečiť pasívnou imunizáciou.
• Včasné podanie špecifických antivirotík proti COVID-19 je zásadné pre ochranu rizikových pacientov.

Literatúra

[1] Barzegar m, et al. COVID-19 infection in a patient with multiple sclerosis treated with fingolimod. Neurol, Neuroimmunol Neuroinflamm Jul 2020, 7 (4) e753.
[2] Anachiron A, et al. Humoral immune response to COVID-19 mRNA vaccine in patients with multiple sclerosis treated with high-efficacy disease-modifying therapies. Ther Adv Neurol Disord 2021 Vol 14:1–8.