Přeskočit na obsah

Manažment liečby u mladých žien plánujúcich tehotenstvo: súhrnné review

těhotenství
Foto: shutterstock.com

Prednedávnom boli uverejnené dve zahraničné rešerše, ktoré revidovali takmer 400 literárnych zdrojov o bezpečnosti liečby (DMT) u žien plánujúcich graviditu, tehotných, po pôrode a dojčiacich matiek, a to tak z pohľadu materskej morbidity, výsledkov tehotenstva aj stavu novorodenca.

Účelom oboch review bola revízia dostupných dát pre liečbu sclerosis multiplex (SM) pred, počas a po tehotenstve. Autori predkladajú najnovšie údaje o DMT pred tehotenstvom a počas neho, ako aj počas dojčenia.

Z rozboru dát z databáz exponovaných tehotenstiev vyplynula bezpečnosť injekčných DMT (glatiramer acetát, interferon-beta) pre použitie v tehotenstve. Niektoré perorálne DMT môžu byť spojené s rizikom zvýšeného výskytu vrodených vád či toxicitou voči plodu. Monoklonálne protilátky (mAb) pred tehotenstvom, napríklad natalizumab, pravdepodobne nepredstavujú významné riziko pre plod, ale môžu prechádzať placentou a spôsobovať neonatálne hematologické abnormality, najmä pokiaľ sú podávané v druhom trimestri alebo neskôr. Dojčenie je spojené so zníženým rizikom popôrodných relapsov. Injekčné DMT a mAb pravdepodobne prestupujú do materského mlieka v minimálnom množstve. Podrobne sú jednotlivé lieky (dostupné a hradené v ČR) uvedené v tabuľke.

Tab. Odporúčanie ohľadom gravidity a dojčenia u DMT s dostupnými údajmi 

tabulka_DMT_gravidity_sk

DMT – disease modyfing therapy, SA – spontánny abort, VVV – vrodená vývojová vada, N/A –nedostupné, EMA – Európska lieková agentúra, FDA – Food and Drug Administration
Tabuľka obsahuje liečivé prípravky, ktoré majú v indikácii sclerosis multiplex v ČR úhradu a súčasne dostatok literárnych dát (z databáz).
Odporúčania ohľadom dojčenia vychádzajú z expertných posudkov na základe dostupných dát.
Upravené podľa:
Kristen M. Krysko KM, et al. Treatment of Women with Multiple Sclerosis Planning Pregnancy. Curr Treat Options Neurol (2021) 23:11. DOI 10.1007/s11940-021-00666-4
Villaverde-González R. Updated Perspectives on the Challenges of Managing Multiple Sclerosis During Pregnancy. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease. 2022;12: 1-21.

Priebeh SM v gravidite

Sclerosis multiplex postihuje stále častejšie ženy, v súčasnosti je pomer voči mužom 3 : 1 a stále stúpa, to znamená, že záťaž SM u žien v reprodukčnom veku disproporčne rastie. Najčastejšie je SM diagnostikovaná medzi 20.–40. rokom, teda v čase, kedy ženy plánujú materstvo. Historicky nebolo pacientkam so SM tehotenstvo odporúčané. Túto paradigmu zrušila štúdia PRIMS (Vukusic, 2004), ktorá po prvý raz preukázala, že gravidita predstavuje obdobie „pokoja“, kedy počet relapsov klesá o desiatky percent. Konkrétne čísla boli niekoľkokrát prehodnotené z dôvodu možného skreslenia: materstvo plánujú a realizujú ženy s miernejším priebehom SM, ale imunologické pozadie v gravidite podporuje pôvodnú hypotézu. Všetky literárne údaje sa však zhodujú, že o 3–6 mesiacov po pôrode sa riziko relapsu zvyšuje približne o jednu tretinu. Zdá sa, že výlučné dojčenie má protektívnu úlohu.

Neexistujú dôkazy, že gravidita ovplyvňuje dlhodobú prognózu SM, a pokiaľ dáta sú, potom hovorí skôr v prospech žien – matiek oproti nulliparám. Relapsy v gravidite však prognózu zhoršujú.

Plánovanie gravidity

Oba články sa venujú manažmentu liečby u mladých žien, ktoré plánujú tehotenstvo. U novo diagnostikovaných je nutné pri voľbe DMT diskutovať o možnosti gravidity. U pacientok s nízkou aktivitou SM sa bez obáv môžu zvoliť injekčné lieky prvej línie, ktoré sa dajú aplikovať nielen do pozitivity tehotenského testu, ale aj v priebehu celého tehotenstva a dojčenia.

U pacientok s vysokou aktivitou SM je základnou stratégiou ochorenia „skľudniť“, optimálne aby počatiu predchádzal minimálne jeden (až dva) roky bez relapsu. Stratégiu u vysoko účinných terapií (HET) stručne predstavuje tabuľka. U žien s vysokou aktivitou sa dá použiť natalizumab, ktorý sa nemusí (podľa stavu) vysadiť a v priebehu gravidity predĺžiť interval medzi infúziami zo štyroch na osem týždňov. U novších monoklonálnych protilátok (všeobecne) nie je dostatok dát z exponovaných gravidít a odporúča sa liečbu v ráde mesiacov pred plánovaným počatím ukončiť, respektíve zvoliť tzv. premosťujúcu terapiu liekom s preukázanou bezpečnosťou, a tak predísť rebound fenoménu u pacientok s vysokou aktivitou SM. Netrpezlivo sa očakávajú údaje o nových monoklonálnych protilátkach.

Neplánovaná gravidita

Špeciálny prípad sú neplánované gravidity (až 50 %), kedy je nutné budúcnosť gravidity riešiť individuálne, ale interrupcia nie je preferovaným riešením. Okrem injekčných liekov prvej línie sa liečba okamžite ukončuje (v prípade teriflunomidu je nutný rýchly eliminačný režim) a monitoruje sa vývoj plodu. Klinické výsledky exponovaných gravidít v prvom trimestri však nie sú alarmujúce.

Asistovaná reprodukcia

Ďalšiu problematiku predstavuje asistovaná reprodukcia, ktorá sama osebe môže predstavovať vyššie riziko zvýšenia aktivity SM a relapsov. Prednosť by mali mať protokoly používajúce inhibítory gonádotropínov pred agonistami. Najmä po neúspešnom cykle (pridáva sa aj psychika) je riziko relapsu vyššie.

Relapsy a symptomatická terapia

Pri liečbe relapsov v gravidite je lepšie použiť metylprednisolon alebo prednison, ktoré nie sú spojené s vysokým rizikom pre plod (orofaciálne malformácie) ako dexamethazon alebo betamethazon.

Symptomatická liečba (spasticita, hyperaktívny mechúr, únava, bolesti) zasluhuje revíziu u tehotných pacientiek, pretože väčšina prípravkov je v gravidite kontraindikovaná.

Dojčenie

Všeobecne sa odporúča výlučne dojčiť šesť mesiacov. Pokiaľ však žena nedojčí, potom by návrat k DMT mal nasledovať za 2–4 týždne po pôrode. Okrem odporúčania výlučného dojčenia je v súčasnosti možné pacientky hneď po pôrode a počas laktácie zabezpečiť injekčnými liekmi prvej línie (GA alebo IFN-β). Prestup týchto liekov do materského mlieka je minimálne. IFN-β aj GA sa viažu na plazmatické bielkoviny, čo významne sťažuje ich prestup do materského mlieka. Ženy s vysokou aktivitou pred graviditou majú vyššie riziko relapsov v popôrodnom období.

COVID-19

Krysko KM, et al. sa venujú aj otázke COVID-19 a gravidite. Zdá sa, že ani SM, ani gravidita nie sú spojené s vyšším rizikom infekcie s výnimkou prítomnosti ďalších komorbidít a liekmi navodenej výraznej imunosupresie. Neexistujú dôkazy o transplacentárnom prenose, ani o prestupe vírusu do materského mlieka.

Zdroje:

Krysko KM, et al. Treatment of Women with Multiple Sclerosis Planning Pregnancy. Curr Treat Options Neurol (2021) 23:11. DOI 10.1007/s11940-021-00666-4.

Villaverde-González R. Updated Perspectives on the Challenges of Managing Multiple Sclerosis During Pregnancy. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease. 2022;12: 1-21.

Sdílejte článek

Doporučené