Moderní technologie pomáhá pacientům zvládat bolest
Terapie je založena na implantování neurostimulátoru, který se prostřednictvím elektrod spojí s míchou. Elektrody následně přivádějí jemné elektrické výboje z neurostimulátoru do příslušných nervů, pacient pociťuje jen příjemné mravenčení/ brnění, které je způsobeno vysílanými elektrickými impulsy a překrývá celou oblast zdroje bolesti. S metodou novináře seznámil doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., primář Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů 2. LF UK a FN v Motole.
„Neurostimulace je účinnou metodou, která se používá při léčbě chronické bolesti neuropatického typu, nejčastěji po opakovaných operacích páteře, kdy předchozí terapie a podávání léků, včetně opiátů, analgetik a antidepresiv, nevedly k dostatečné úlevě nebo pacientům jejich užívání způsobuje netolerovatelné nežádoucí účinky,“ řekl. Úspěšná terapie vede k vysazení, nebo alespoň výraznému omezení léků na bolest.
Metoda stará skoro padesát let
Spinal cord stimulation (SCS) neboli stimulace zadních provazců míšních není nová metoda. Od roku 1970 pomohla na celém světě již tisícům pacientů. Cílem je snížit bolest alespoň o polovinu a omezit medikaci. SCS může pomoci pacientům s těžkou chronickou bolestí v nohou, v dolní části zad, v horních končetinách a u srdce, pacientům, u nichž předchozí terapie nevedla k dostatečné úlevě od bolesti a další chirurgické řešení není doporučováno. Tuto léčbu mohou podstoupit pacienti, kteří úspěšně prošli psychologicko‑psychiatrickým vyšetřením, nemají neléčenou lékovou či jinou závislost ani kontraindikace, například zavedený kardiostimulátor, úspěšně absolvovali předimplantační zkouškové období. Pacient se musí zavázat k aktivní spolupráci při zavádění a používání implantačního systému, musí mít zabezpečenou kvalitní poimplantační péči a přiměřené sociálně‑ekonomické zázemí.
Současné systémy na rozdíl od prvních modelů mají bezdrátové nabíjení a jsou výrazně menší. Fakultní nemocnice v Motole využívá nejmodernější systém Intellis, včetně nejmenšího implantabilního neurostimulátoru na světě určeného k léčbě chronické bolesti.
Nutná je správná diagnostika stavu
Pro využití metody je nutná správná diagnostika stavu. Většinou jde o pacienty po opakovaných operacích. Jedná se tedy o určitou skupinu lidí, kteří mají těžké bolesti, většinou nezvládnutelné jiným způsobem. Neurostimulace je nedestruktivní reverzibilní léčba bolesti. Studie hodnotící vnímání bolesti na škále 1–10 ukázaly, že když se metoda pacientovi zavede, vnímání bolesti z průměru 7,3 klesne na 3,6 – časem sice mírně stoupne, ale v průměru jen na 4,4, takže i po tomto zvýšení je bolest oproti té původní poloviční.
Studie tedy potvrdily, že léčba může pacientovi výrazně ulevit a zlepšit mu kvalitu života. Je ale třeba vysvětlit mu, že nejde o léčení příčiny jeho bolestí, jen o jejich tišení, a že o svůj zdravotní stav se musí nadále nepřetržitě starat. Pacient musí být poučen, že SCS je pouze jedním z faktorů, které slouží k potlačení bolesti. Důležitá je jeho aktivní účast na efektivní kontrole bolesti. Musí se naučit zacházet s implantačním zařízením, ale především nadále podle pokynů lékaře dodržovat ostatní preventivní a léčebné pokyny, například rehabilitaci, pomocnou léčbu apod.
K výběru pacientů vhodných pro tuto léčbu se vyjadřuje multidisciplinární tým. „Velmi důležité je, aby byl dobrý odhad pacienta, aby měl skutečně závažnou bolest nezvládnutelnou jiným způsobem, musí mít morfologický nález – provede se magnetická rezonance, zjistí se, jak páteř vypadá, jestli stav není vhodný spíše k dalšímu operačnímu výkonu,“ popsal primář. Pacient musí být motivovaný, musí chtít, aby mu bylo pomoženo. Ideální pro tuto operaci jsou lidé středního věku, kteří aktivně spolupracují.
Přestože pacienti procházejí přísným výběrem, může někdy systém selhat. Většinou proto, že byl pacient nesprávně ohodnocen psychiatricko‑psychologicky. „Samozřejmě měli bychom vybírat dobře nejen kvůli pacientovi, ale i kvůli plátcům zdravotní péče, kteří by asi nesouhlasili s tím, že nám některé terapeutické metody selhávají,“ poznamenal primář.
Systém se implantuje ve dvou fázích
V první, tzv. zkušební fázi jsou do oblasti míchy pod rentgenovou kontrolou zavedeny elektrody, které přivádějí k příslušným nervům elektrické impulsy. Neurostimulátor jako zdroj energie a elektrických impulsů zůstává zatím mimo tělo pacienta. Pacient je během operace při vědomí, jen pod lehkými sedativy a v lokální anestezii, aby mohl spolupracovat s lékaři. Komunikace pacient– lékař je nezbytná, protože lékař se při nastavování parametrů stimulace řídí subjektivními pocity pacienta. Celý zákrok trvá jednu až dvě hodiny. Cílem zkušební fáze je zjistit a správně nastavit intenzitu stimulace. Pacient se adaptuje na stimulaci, nastaví se parametry neurostimulátoru podle jeho potřeb. Pacient zkouší působení stimulace v různých polohách a činnostech. Zkušební období trvá cca dva týdny.
V druhé fázi implantace se pacientovi implantuje během chirurgického zákroku neurostimulátor pod kůži na břiše. Neurostimulátor následně vysílá elektrické impulsy do již dříve implantovaných elektrod, které se přivádějí do epidurálního prostoru a stimulují míchu. Naimplantovaný neurostimulátor je velikosti hodinek a obsahuje speciální baterie a elektroniku, které vytvářejí impulsy potřebné ke stimulaci míchy. Moderní typ neurostimulátoru je dobíjitelný přes kůži a kompatibilní s použitím v magnetické rezonanci.
Neurostimulace se provádí pouze v centrech
Na dotaz MT upřesnil primář Kozák, že neurostimulace se provádí pouze v centrech. Ta fungují od roku 2002/2003 a je jich v republice osm. „Při zakládání center jsme se snažili, aby byla pokryta celá republika. Počty implantací do dnešního dne jsou kolem dvou stovek, není to nijak závratné číslo, protože je to opravdu výběrová metoda. Indikovaných pacientů může být více, ale jsou někdy zádrhele i v tom, že se neindikují nebo neprojdou poměrně přísnými kritérii,“ řekl. Ve světě mají centra i vyšší počty implantovaných, přispívají k tomu benevolentnější kritéria výběru pacientů. Pokud ale jsou příliš benevolentní, vede to k daleko častějšímu selhání léčby.
„Nejhorší je, když pacient obtíže zveličuje, má jiný důvod než úlevu od bolesti, potom efekt metody může být malý. Proto máme zavedeno povinné vyšetření psychologické, psychiatrické, imunologické, neurochirurgické a neurologické, kde lékaři daného oboru musejí metodu doporučit. Výběr u nás je velmi přísný,“ zdůraznil primář. K úhradám pojišťoven uvedl, že když lékaři dobře indikují a odůvodní vhodnost využití systému, revizní lékař léčbu schválí. Není to levná metoda, ale díky ní pojišťovny ušetří za nákladné léky.
Odborníci z center spolupracují s lékaři z terénu „Většinou už je to ta sofistikovanější metoda, takže pokud má pacient těžkou chronickou bolest, dostane se do centra léčby bolesti nebo na pracoviště léčby bolesti, kde systém neimplantují, ale vědí o této metodě, jsou to členové naší odborné společnosti, takže v indikovaných případech pacienty k nám do centra posílají,“ uvedl primář.
U chronické neuropatické bolesti se začíná běžnou léčbou antineuropatickou, třeba i s opioidy, použití systému je už špička ledovce. „Nejvíc pacientů přichází z ambulancí léčby bolesti a z neurologických pracovišť, neurologové o nás vědí. Metod léčby bolesti je víc, tyto invazivní v oblasti míšní stimulace, pak jsou metody, které jsou neinvazivní, dnes už se provádí transkraniální stimulace, magnetická stimulace mozku, stimulace mozku při různých atypických bolestech, čili dá se říci, že toto je skupina stimulačních metod, které se zavádějí do oblasti páteře. Také se tato skupina zavádí k periferním nervům, když je neuropatická bolest na periferii, tak v určitých případech, je toho samozřejmě méně, se zavádějí elektrody k jednotlivým nervům. Jsou lidé, kteří mají neztišitelnou neuropatickou bolest, absolvovali farmakologickou léčbu, užívali opioidy, a stejně bolest je velká, nedá se neurochirurgicky řešit, nebo dokonce jsou po neurochirurgickém výkonu, i tam můžeme stimulaci doporučit. Těch lidí není mnoho, jsou to desítky případů,“ popsal primář Kozák.
Léčba není omezena věkem, ale je jen pro dospělé
„Věková limitace pro léčbu neurostimulací není, u dětí ji neděláme a ve světě to také u dětí není běžně popisováno. Je to otázka léčení bolesti v dětském věku, nedávají se jim ani ultrapotentní léky, v SPC u silných opioidů dávky pro malé děti nejsou,“ řekl primář. Systém lze použít u mladého dospělého, horní věková hranice není stanovena, hledí se hlavně na biologický věk. Posuzuje se motivace pacienta k návratu do aktivního života.
Když jsou lidé v invalidním důchodu s onemocněním páteře už řadu let, návraty do práce nejsou časté. Když už je člověk zafixovaný v chronické bolesti, je návrat do pracovního procesu těžký. Ideální pro léčbu jsou lidé středního věku, aktivní, kteří chtějí na sobě pracovat, zlepšit se, chtějí návrat do práce. „Když metoda SCS začínala, posílali nám hlavně pacienty, kteří měli za sebou léta obtíží a léčení bolesti. Metoda už jim nedokázala vrátit tolik entuziasmu do zlepšení. Ti lidé byli vyčerpáni desítky let trvající bolestí, když dostali neurostimulátor, analgetika nesnižovali, byli v určitém descensu. Ideální je trend, že už pacienti nemusejí mít vysoké dávky silných opioidů, dokonce mohou mít s nimi jen malou zkušenost a nemají intoleranci léků, ti mají větší naději, že se svou aktivitou přičiní, aby se vrátili do aktivního života,“ shrnul primář.
Zdroj: MT