Zdravotnická dokumentace může být při soudním sporu jedním ze stěžejních důkazů. O to důležitější je vědět, kdo ji vede a uchovává, komu lze vydat její kopii, kdo do ní může nahlížet a co všechno do ní má zdravotník zaznamenat. Může pacient požadovat vydání originálu, kdy lze dokumentaci zpřístupnit policii a jak zaznamenat chování pacienta, které může ovlivnit poskytování péče?

Zdravotnická dokumentace je stěžejním důkazním prostředkem při jednáních u soudů, a proto kolem ní vyvstává řada důležitých otázek. Namátkou, kdo může do zdravotnické dokumentace nahlížet nebo zda je poskytovatel zdravotních služeb nucen dát z rukou její originál. Stejně tak, které informace do ní mají být zapisovány a které naopak ne. Kvantita a kvalita jejího obsahu mohou být velmi podstatným důkazem při řízeních civilního i trestního charakteru, například při posuzování správnosti postupu, odpovědnosti za způsobenou újmu nebo případné trestní odpovědnosti.

Originál, nebo kopie?

„Majitelem“ zdravotnické dokumentace není pacient, přestože údaje v ní se týkají jeho zdravotního stavu. Zákon ukládá vedení, zpracování a uchovávání zdravotnické dokumentace poskytovateli zdravotních služeb. Pacient má samozřejmě právo do zdravotnické dokumentace nahlížet, aby měl přehled o jejím obsahu, a pořizovat si z ní výpisy nebo kopie. Nemá však právo požadovat vydání jejího originálu jako své věci.

Nejčastějším prohřeškem lékařů vůči sobě samým jsou případy, kdy v dobré víře zcela „dobrovolně“ odevzdají pacientovi originál zdravotnické dokumentace, aby jej předal svému novému lékaři. Typicky se tak může stát, když pacient mění místo svého pobytu, stěhuje se kupříkladu z východu republiky na její druhý konec a při loučení mu jeho dosavadní lékař odevzdá do rukou třeba i několikaletou písemnou zdravotnickou dokumentaci se slovy „až se zabydlíte, tak ji předejte svému novému ošetřujícímu lékaři“.

Obdobná situace může nastat při přechodu pacienta od praktického lékaře pro děti a dorost k praktickému lékaři pro dospělé. Současná právní úprava přitom stanoví, že dosavadní registrující poskytovatel na žádost nového registrujícího poskytovatele předá do 15 dnů kopii zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, nikoli její originál. Lékař, který originál bez zákonného důvodu vydá z rukou, je tak především sám proti sobě. Pokud se v budoucnu objeví spor s bývalým pacientem o správnost jeho postupu, může si tím výrazně zkomplikovat dokazování správnosti svých medicínských kroků.

Ani kontrola zdravotní pojišťovny sama o sobě neznamená, že by poskytovatel musel odevzdat originál zdravotnické dokumentace. Pojišťovna může v zákonem stanoveném rozsahu kontrolovat, zda vykázané zdravotní služby byly skutečně poskytnuty a zda splňují podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, z toho však automaticky neplyne povinnost zapůjčit jí originál dokumentace.

Jednu z výslovně upravených výjimek představuje sociální zabezpečení. Poskytovatel je povinen na žádost lékaře, který plní úkoly orgánu sociálního zabezpečení, umožnit nahlížení do zdravotnické dokumentace a na nezbytně nutnou dobu ji v potřebném rozsahu také zapůjčit.

Zdravotnickou dokumentaci je v současnosti možné vést v podobě listinné, elektronické nebo v kombinaci obou těchto forem. U elektronické dokumentace musí poskytovatel splnit zákonem stanovené požadavky. Připravovaná novela zákona o elektronizaci zdravotnictví však počítá s postupným přechodem k povinnému vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě. Návrh, který v létě 2026 prošel meziresortním připomínkovým řízením, předpokládá tuto povinnost od roku 2029.

Kdo všechno má právo nahlížet?

Tím, kdo má právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, je samozřejmě sám pacient, o kterém je vedena, a dále jeho zákonný zástupce nebo opatrovník. Pacient, jeho zákonný zástupce nebo opatrovník mohou určit také jiné osoby, které mají právo do dokumentace nahlížet a pořizovat si z ní výpisy nebo kopie. Pacient může na druhou stranu za svého života vyslovit zákaz sdělování informací určitým osobám blízkým. I těm však mohou být po jeho smrti zpřístupněny potřebné informace, pokud je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo zdraví další osoby, ovšem pouze v nezbytném rozsahu.

Mohou nastat případy, kdy telefonicky zavolá příslušník Policie ČR a domáhá se informací o zdravotním stavu pacienta nebo příslušníci policie přijedou osobně do ordinace či nemocnice a požadují zdravotnickou dokumentaci v souvislosti s vyšetřováním konkrétního případu. Samotná skutečnost, že informace nebo dokumentaci požaduje policie, ještě neznamená, že je poskytovatel může bez dalšího vydat. Takovou žádost by měl posoudit lékař nebo jiná poskytovatelem pověřená osoba a ověřit právní důvod, na jehož základě mají být údaje poskytnuty. Pokud policie požaduje pro účely trestního řízení informace chráněné povinností mlčenlivosti, musejí být splněny podmínky stanovené trestním řádem, mezi něž v těchto případech patří také předchozí souhlas soudce.

Pacient a další osoby, které mají právo nahlížet do zdravotnické dokumentace na základě svého vztahu k pacientovi nebo jeho určení, do ní nahlížejí v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem. Poskytovatel musí současně ověřit, že jde skutečně o oprávněnou osobu. Nahlédnutí do dokumentace nebo pořízení jejího výpisu či kopie se také zaznamenává do zdravotnické dokumentace, s výjimkami, které stanoví zákon. To se týká i situace, kdy si oprávněná osoba pořizuje kopii vlastním fotoaparátem nebo mobilním telefonem.

První kopie zdarma

Soudní dvůr Evropské unie v roce 2023 rozhodl, že pacient má podle pravidel ochrany osobních údajů právo na první kopii svých zdravotních údajů zdarma. Toto pravidlo je dnes výslovně promítnuto také do českého zákona o zdravotních službách. Poskytovatel nemůže po pacientovi, jeho zákonném zástupci, opatrovníkovi nebo další osobě oprávněné jej v daném rozsahu zastupovat požadovat za první kopii nebo výpis úhradu. Při opakované žádosti již zákon za stanovených podmínek úhradu nákladů připouští. U některých dalších osob, které jsou oprávněny do dokumentace nahlížet, může být úhrada nákladů požadována rovněž.

Pokud si oprávněná osoba nepořídí kopii vlastními prostředky přímo při nahlížení, vyhotoví ji poskytovatel zdravotních služeb. V případě pacienta a dalších osob, které jej podle zákona zastupují, na to má zpravidla lhůtu 30 dnů od obdržení žádosti. Praktickým řešením může být dohoda, že připravenou kopii nebo výpis si pacient vyzvedne přímo u poskytovatele.

Pokud pacient nechce čekat na vyhotovení kopie poskytovatelem, může si při nahlížení pořídit kopii vlastními prostředky, například mobilním telefonem nebo fotoaparátem. Obecná třicetidenní lhůta se totiž týká situace, kdy kopii pořizuje sám poskytovatel, nikoli kopie, kterou si oprávněná osoba pořídí při nahlížení.

Když se zápis stane předmětem soudního sporu

Zdravotnická dokumentace a její jednotlivé zápisy mohou být předmětem soudních sporů. Dokumentace obsahuje anamnézu, výsledky vyšetření, provedené zdravotní výkony, informace o léčbě a další skutečnosti související s poskytováním zdravotních služeb. Důležité je také zachytit stanovisko pacienta k dalšímu léčebnému postupu, zejména pokud s navrhovaným postupem souhlasí, odmítá jej nebo volí mezi několika možnostmi.

Právní předpisy neukládají lékaři, aby do zdravotnické dokumentace v každém případě podrobně přepisoval všechny léčebné alternativy, o kterých s pacientem hovořil. Zákon mu však ukládá pacienta informovat také o jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích a do zdravotnické dokumentace zaznamenat, že informace byla podána. Z praktického hlediska proto může být velmi důležité zaznamenat i to, jaké možnosti byly s pacientem projednány a pro kterou z nich se rozhodl.

To platí tím spíše v případě, kdy si pacient nejprve vybral jednu z možností, ale následně změnil názor, dal na doporučení lékaře a zvolil jiný postup. Právě takový zápis může později dokumentovat nejen výsledné rozhodnutí pacienta, ale také okolnosti, za nichž k němu dospěl.

V praxi mohou nastat také případy, kdy pacient požaduje, aby byly ze zdravotnické dokumentace odstraněny údaje, se kterými nesouhlasí nebo které si v ní nepřeje. Autorizovaný zápis však nelze jednoduše vymazat tak, aby jeho původní obsah nebylo možné zjistit. Oprava nebo doplnění se provádí novým záznamem a musí být zachována možnost zjistit, jak zněl zápis před provedenou změnou. Pokud se oprava nebo doplnění provádí na žádost pacienta, uvede se také, že jde o opravu nebo doplnění provedené na jeho žádost.

Patří chování pacienta do zdravotnické dokumentace?

V roce 2023 se Nejvyšší soud ČR zabýval případem, v němž bylo předmětem sporu, zda může být součástí zdravotnické dokumentace také záznam o chování pacienta ve zdravotnickém zařízení nebo při poskytování zdravotních služeb. Šlo přitom o otázku, kterou dovolací soud do té doby ve své rozhodovací praxi neřešil. Dospěl k závěru, že informace o chování pacienta a způsobu jeho komunikace do zdravotnické dokumentace patřit mohou, pokud souvisejí s poskytováním zdravotních služeb nebo s okolnostmi, za nichž byly či nebyly poskytnuty.

Jak Nejvyšší soud uvedl ve svém odůvodnění, zdravotnická dokumentace je ze zákona koncipována tak, že má obsahovat také okolnosti související s postupem při poskytování zdravotních služeb. Vedle informací o anamnéze a diagnóze je proto opodstatněné zaznamenávat i vzájemnou komunikaci mezi poskytovatelem a pacientem, poučení poskytnutá pacientovi, jeho dotazy a další sdělení, která mohou mít vliv na poskytování zdravotní péče nebo následný vývoj jeho zdravotního stavu. Patří sem také okolnosti, které poskytování zdravotních služeb doprovázely, pokud je poskytovatel považuje za potřebné zaznamenat.

Důležitou radou je, aby takové údaje nezůstávaly jen na úrovni povšechného nebo obecného konstatování, ale byly zaznamenány konkrétně a věcně. Příkladem může být obecná fráze, že pacient používal vulgarismy. Pokud je to pro zachycení průběhu situace podstatné, je vhodnější uvést konkrétní použitá slova či slovní spojení a popsat také další projevy chování, například že pacient zvyšoval hlas, vyhrožoval nebo své slovní výpady doprovázel určitými neverbálními projevy.

Může samozřejmě nastat i situace, kdy rozčilený lékař kvůli nevhodnému chování pacienta bude chtít přidat vlastní emotivní nebo nepodložené poznámky a úvahy. Těch je třeba se vyvarovat. Nejvyšší soud sice připustil, že zdravotnická dokumentace může obsahovat i subjektivní hodnocení chování pacienta, musí však skutečně souviset s poskytováním zdravotních služeb a mít reálný skutkový základ. Zápis by proto měl co nejvíce vycházet z konkrétně popsaných skutečností, které je možné v případě pozdějšího sporu obhájit.

Pokud byli při události přítomni také další lékaři nebo zdravotní sestry, je vhodné, aby ji rovněž zachytili vlastním stručným záznamem o tom, co sami viděli nebo slyšeli. Takový záznam pak každý zdravotnický pracovník autorizuje způsobem stanoveným pro vedení zdravotnické dokumentace.

Pečlivě, konkrétně a věcně vedená zdravotnická dokumentace tak neslouží jen k zachycení poskytované péče. Může se po letech stát jedním z nejdůležitějších podkladů pro posouzení toho, co se mezi pacientem a zdravotníkem skutečně odehrálo a zda byl další postup poskytovatele správný.

JUDr. René Šifta, MBA et LL.M.,
právník a manažer 
zakladatel a majitel vzdělávací akademie
Molinek Business Academy, s.r.o.