Omyly, chyby a mýty v medicíně
Nejen s ohledem na omezený rozsah článku je možné se zaměřit jen na některé z omylů, chyb a mýtů. Mají‑li se spolu lidé domluvit, musí být jasno v terminologii. Termín „mýtus“ prodělal určitý vývoj, v soudobém hovorovém jazyce se používá pro všeobecně rozšířenou nepravdu, vymyšlené tvrzení bez dostatečných důkazů. Důležité je, že mýtus sám nemá žádné kontrolní mechanismy, a proto se může stát nástrojem masové manipulace.
Termíny „omyl“ či „chyba“ se zdají být naprosto jasné. Je to ale opravdu tak? Domnívám se, že nikoli, a pokusím se tento svůj názor zdůvodnit. Jak zpětně hodnotit situaci, kdy se lékař musel rozhodnout v časové tísni? Po zvážení všech tou dobou dostupných informací zvolil v dobré víře určitý postup. Následně se po zjištění dalších informací může ukázat, že jeho rozhodnutí nebylo správné. Jedná se ale o chybu v situaci, kdy vyčkávání na další vyšetření či kontroly by mohlo pacienta poškodit, v extrémním případě i skončit fatálně? Domnívám se, že se o chybu nejedná, přestože z vlastní soudněznalecké činnosti tuším, že některé právní kanceláře se mnou nebudou souhlasit. Do jaké kategorie by se měla zařadit skutečná událost z vlastní rodiny, kdy při CT vyšetření nebyl zjištěn nádor zažívacího traktu, který otce za měsíc od provedeného vyšetření usmrtil? Byl jsem osobně přítomen vyhodnocování nálezu, takže vím, že kolega se slovy „jste lékař, tak to pro jistotu projdeme ještě jednou“ skutečně jednotlivé scany prohlédl podruhé. Závěr vyšetření je samozřejmě chybný, nejedná se ale o chybu lékaře, spíše o „technické limity přístroje“. Pro uklidnění potenciálních pacientů je vhodné dodat, že událost se stala před 28 lety a od té doby technika včetně rozlišovací schopnosti CT přístrojů hodně pokročila. Nicméně pokud nedojde k závratným technickým objevům – či pokud není lékař nadán jasnovideckou schopností –, bude dle mého názoru k těmto ze zpětného pohledu chybám docházet v každém zdravotním systému.
Velmi zajímavý je v delším časovém období pohled na postupy resuscitace. Počátek moderní resuscitace spadá do 60. let minulého století. Od té doby lze sledovat postupné prohlubování kompresí hrudníku: u dospělého od tří centimetrů hloubky k pěti až šesti centimetrům mezi roky 2010 a 2015. V posledních resuscitačních doporučeních pak došlo ke změně formulace „přibližně 5 cm (nikoli více než 6 cm)“. Autoři resuscitačních doporučení touto dle mého názoru až příliš opatrnou formulací zareagovali na několik studií, kde se zjistilo lepší přežití při provádění mělčích kompresí. Obdobné změny jsou v přístupu k umělé ventilaci plicní. Mnoho let se uvádělo, že podmínkou pro účinnost kardiopulmonální resuscitace je několik umělých dechů na začátku resuscitace ještě před prováděním kompresí hrudníku (doporučený počet dechů se v průběhu let snižoval). Došlo k výraznému snížení dechového objemu. Srovnejme dnes doporučených 6–7 ml/kg hmotnosti u dospělých versus dřívější vzorec, ze kterého jsme byli zkoušeni u atestací: 10 ml/kg hmotnosti + 150 ml na ventilaci tzv. mrtvého prostoru. Jak výše uvedené skutečnosti souvisejí s chybami? Pokud bychom dnes resuscitovali dle dřívějších resuscitačních doporučení, jednalo by se samozřejmě o chybu. Platí to ale i obráceně. Kdyby před 35 lety někdo resuscitoval dle dnešních algoritmů, jednalo by se o postup non‑lege artis. Naštěstí mohu popravdě konstatovat, že i před 35 lety se nám občas podařila úspěšná resuscitace, kdy se zachráněný vrátil do normálního života buď bez neurologického deficitu, nebo jen s menším postižením.
Typickým případem tzv. medicínského omylu z temného dávnověku je pouštění žilou. Z patofyziologického hlediska se ale při přiměřeném „puštění žilou“ jednalo o snížení zátěže pro srdce a zlepšení reologických vlastností krve v době, kdy nebyly k dispozici farmakoterapeutické přípravky. V řadě jiných případů však byly následky tragické, americký prezident George Washington zemřel v hemoragickém šoku poté, co mu bylo odebráno 2,5 litru krve.
Stále se traduje, že u každého dušení cizím tělesem se mají provádět údery do zad (to v lepším případě), případně – v horším případě – pak ihned provést tzv. Heimlichův hmat. Stejně tak už mnoho let neplatí, že pokud nedochází ke zlomeným žebrům, nejsou komprese hrudníku při resuscitaci účinné, přesto se toto opuštěné doporučení stále v obecném povědomí udržuje, a to nejen u laiků.Z chyb „novějších“ a stále se vyskytujících bych zmínil strach a neposkytnutí první pomoci postiženému z obavy, že by mohlo dojít k jeho poškození. Pravda je, že následky některých zásahů – např. vsunutí polštáře pod hlavu – mohou být pro postiženého v bezvědomí fatální. Extrémem pak je lidová tvořivost zachránců u epileptického záchvatu grand mal při snaze otevřít křečujícímu ústa, což za běžných podmínek samozřejmě nejde. Obrovskou pomocí pro nezdravotníky je v dnešní době možnost telefonického „vedení“ zachránců z operačního střediska zdravotnické záchranné služby. Velmi škodlivou chybou je podcenění příznaků cévní příhody mozkové. Postižený čeká, zda se jeho stav za několik hodin nezlepší. Nejhorší z možností je zkusit se z nastoupivších neurologických příznaků vyspat.
Zřejmě největší chybou, která se v poslední době vyskytuje nejen v medicíně, je dle mého názoru ztráta používání selského rozumu.
Co se týká mýtů, o škodlivosti mýtu štíhlého těla toho bylo napsáno hodně. Bohužel bez většího efektu. Nebýt nalíčené a nemít na sobě některé modelky extravagantní oblečení, mohly by hrát ve válečných filmech ženy z osvobozených koncentračních táborů. Jedním z nejrozšířenějších mýtů je ten, že o zdraví se člověk nemusí starat sám, ale že je to záležitost zdravotníků. Méně odpovědní jedinci jsou ve svém tvrzení dokonce občas podporováni i politiky. Nově vzkříšená politická strana ODA měla vloni před parlamentními volbami ve svém programu bod „Lékař vás musí vyléčit, nikoli jen léčit“. Nejen při tvorbě zdravotnické části programů politických stran by dle mého názoru bylo vhodné kontaktovat kromě marketingových expertů též skutečné odborníky v jednotlivých oborech. To, že opilci mají štěstí, je opravdu jenom mýtem. Lékaři a zdravotní sestry by o neexistenci tohoto „štěstí“ mohli vyprávět.
K novějším mýtům patří představa zdravotnických manažerů, že více dokumentace znamená lepší péči a větší bezpečí pro pacienty (používám tento termín, neboť se domnívám, že nemocný člověk ve zdravotnickém zařízení by měl být nazýván pacientem, nikoli klientem). Zprvu jistě chvályhodný záměr ale nefunguje. Zdravotnická dokumentace nabobtnala do podoby, o které se před 15 lety nezdálo ani největším pesimistům. Chorobopis pacienta je po dvouhodinovém pobytu v nemocnici dnes stejně silný, jako byl dříve po dvou týdnech hospitalizace. Vzhledem k právnímu prostředí a jisté amerikanizaci české medicíny je pochopitelně nutné být právně chráněn informovanými souhlasy. Objevila se ale spousta dle mého názoru administrativních zbytečností, které nejen že „nešetří naše lesy“, jak se ekologicky říkalo dříve, ale spotřebovávají mnoho času, který by odborníci měli věnovat specializované činnosti. Opravdu jsou důležité listiny typu „Bezpečnostní protokol“? Musí u každé operace anesteziolog odpovídat na otázky, zda má funkční anesteziologickou techniku, připravené pomůcky a farmaka, zásobu krevních derivátů, zdali u pacienta není zvýšené riziko aspirace, neočekává se obtížná intubace a zda je domluvena následná pooperační péče? Proboha – kontrola anesteziologického přístroje a pomůcek je přece naprostou samozřejmostí, se kterou se seznamují začínající lékaři i zdravotní sestry. Zvýšené riziko aspirace není jen u ileů, velmi obézních pacientů, ve vysokém stupni gravidity atd., ale je potřeba být připraven vždy. Personál oddělení si nemusí všimnout a pacient může zamlčet pozření opulentního jídla z vlastních zásob těsně před operací. Právě proto je potřeba být připraven na možnost regurgitace žaludečního obsahu s možnou aspirací u každé anestezie. Stejné je to s intubací. Kromě klasických případů obtížných intubací, které jsou zmiňovány v učebnicích, opakovaně každý anesteziolog zažil případy, kdy zdánlivě nerizikového pacienta není možné standardní technikou zaintubovat, v nejhorších případech pak „ani zaintubovat, ani ventilovat“. Je profesionální povinností a mělo by být vedoucím oddělení periodicky kontrolováno a ověřováno, že je personál oddělení na tyto situace připraven jak po stránce teoretické, tak z hlediska vybavení.
Zaškrtnutí X kolonek zlepšit bezpečnost pacientů nemůže. Ten, kdo není zvyklý si pomůcky kontrolovat, to stejně neučiní a pouze vyplní protokol, aby neměl problémy při kontrole vedení dokumentace. Svědomitého lékaře a zdravotní sestru pak vyplňování protokolu jen zdržuje od důležitější činnosti. Použiji‑li analogii s běžným životem, nikdo dnes nebude zpochybňovat důležitost péče o chrup a správné techniky čištění zubů. K tomu ale nepotřebuji dvakrát denně vyplňovat protokol správného postupu. Nejhorší je, že mnoho kontrol se zaměřuje hlavně na kompletnost a správné vyplnění dokumentace, úroveň poskytované péče zhodnotit nedokážou. Nelze si nevzpomenout na Štěpánka v Bezdíkově a kontroly nástěnek. Ano, smějeme se tomu, ale pokud někomu připadá toto srovnání nadnesené, pak konstatuji, že jsem v nemocnici zažil přípravu na akreditaci, která mi připomínala přípravu na příjezd soudruha generála z velitelství okruhu za minulého režimu, kdy se i tráva před velitelstvím barvila nazeleno.
Již bylo řečeno, že více administrativy dle mého názoru neznamená lepší péči o pacienty. V některých případech tomu může být dokonce opačně. Vím o změně postupů v porodnici po akreditaci. Dříve po skončení císařského řezu zapsal anesteziolog ordinace pro časné pooperační období a předal pacientku zdravotní sestře z JIP, kam byla po přeložení z operačního sálu ihned odvezena. Porodník v klidu napsal operační protokol a „svoje“ ordinace do chorobopisu, které s menším zpožděním dopravil na JIP. Tam již byla operantka v péči týmu JIP. Tento postup byl odmítnut s tím, že operantka prý nemůže odjet z operačního sálu na JIP bez sepsaného operačního protokolu a porodnických ordinací. Po modifikaci postupu je dnes rodička přeložena z operačního stolu do lůžka a čeká na chodbě, až operatér vše dopíše, což může trvat sedm, ale i patnáct minut. Oproti pobytu na JIP je v posteli na chodbě mnohem horší možnost nejen monitorace, ale i reakce na případné změny zdravotního stavu. Vynucenou změnou dlouhou dobu dobře fungujícího postupu opravdu k většímu bezpečí operovaných nedošlo. S vědomím výše uvedeného jsem s potěšením konstatoval, že před nedávanou dobu vznesla odborná společnost – myslím že internistů – jako jeden z požadavků „zrušit zbytečné akreditace“.
Závěrem bych chtěl konstatovat, že si jako soudní znalec velmi dobře uvědomuji důležitost podrobně a po všech stránkách správně vedené povinné zdravotnické dokumentace. Při případných stížnostech či žalobách je to jediná obrana zdravotníků. Kritický názor na dle mého názoru přebujelé, personál zatěžující a stále bobtnající požadavky na další a další dokumentaci znám z vlastní anesteziologické terénní praxe. Plně si uvědomuji, že se mohu mýlit, třeba je vše tak, jak má být. V rámci reciprocity je však také nutné přiznat, že se mohou mýlit ti, kteří lékařům a zdravotním sestrám stále vymýšlejí další a další elaboráty, jako je již zmíněný Bezpečnostní protokol.
Zdroj: MT