Role praktického lékaře i diabetologa při včasném záchytu karcinomu pankreatu

Bez včasného záchytu onemocnění nelze naději na zlepšení prognózy očekávat. Z hlediska včasné diagnostiky totiž u nás u tohoto onemocnění za posledních 50 let nedošlo k žádným významnějším pokrokům, a to navzdory tomu, že u včas odhaleného onemocnění lze dnes nemocného dokonce vyléčit.

V roce 2020 má být karcinom pankreatu (KP) druhou nejčastější příčinou smrti ze všech nádorových onemocnění, mezi lety 1977 a 2011 lze pozorovat více než zdvojnásobení incidence tohoto onemocnění. Přesto příčina jeho vzniku nebyla doposud uspokojivě objasněna, podílet se na něm mohou kouření, genetické faktory, obezita, špatná životospráva a jiné nemoci (zánět slinivky, cirhóza jater či diabetes). Podle údajů European Cancer Observatory v Evropě v současnosti KP trpí více než 103 000 lidí, v České republice jí ročně onemocní skoro 2 500 osob. Devadesát pět procent pacientů umírá do pěti let od diagnostiky, 70 procent do jednoho roku. Cure rate zde dosahuje pouze sedmi procent.

„U většiny nemocných je diagnóza stanovena v pokročilém metastatickém stadiu. Navzdory inovativní chemoterapii je pak u těchto pacientů průměrná doba dožití kratší než jeden rok,“ uvádí prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, podle něhož je přímo klinickou urgencí nalézt metodiku pro časnou detekci onemocnění, je třeba zlepšit rychlost diagnózy, zahájení léčby a vývoje nových, účinnějších léků.

Zlepšit výsledky léčby by mohla důslednější včasná diagnostika ze strany praktických lékařů i veřejnosti, která by spočívala v odhalení již nenápadných vedlejších projevů nemoci, jakými jsou bolesti břicha, ztráta hmotnosti, nechutenství, svědění kůže nebo nevolnost. Právě pozdní diagnostika je u tohoto rychle lokálně se šířícího onemocnění s časným metastazováním a vysokou recidivou po chirurgickém výkonu základním klinickým důvodem nepříznivé prognózy.

Jak se odborníci shodují, základem úspěšné léčby je zde rychlost, takže průběh onemocnění mající šanci na vyléčení by měl být následující: Praktický lékař odesílá nemocného do týdne ke specialistovi, souběžně probíhá CT + CA19‑9 + příprava k operaci, k níž dochází maximálně do čtyř týdnů od CT. Zahájením včasné a rychlé léčby by totiž bylo možno do resekabilního stadia dostat až 70 procent nemocných!

Efektivní léčba v raném stadiu onemocnění

Podle léčebného protokolu Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN v Praze následuje po vstupním CT chemoterapie, kontrolní CT, radioterapie následovaná dalším kontrolním CT. Je‑li onemocnění operabilní, přistupuje se k chirurgickému zákroku a následné adjuvantní chemoterapii, je‑li inoperabilní bez progrese, pokračují lékaři v chemoterapii. Jedná‑li se o progresi v jakékoli fázi, dochází ke změně režimu chemoterapie.

Pokud je nádor odhalen včas, je možné pacienta zcela uzdravit. Nejúčinnější léčbou je chirurgické odstranění slinivky nebo její části. „Tento postup je možný u limitované skupiny pacientů, aktuálně u osmi až sedmnácti procent z nich. Lze jej provádět pouze v případě, kdy nádor není lokálně pokročilý a není generalizovaný, tedy v prvním stadiu onemocnění. V pokročilejších stadiích lze však operovat také, ale jen u omezeného počtu pacientů, kteří zareagují na onkologickou léčbu: chemoterapii či chemoradioterapii,“ vysvětluje prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., přednosta I. chirurgické kliniky – břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze s tím, že nové možnosti nabízí např. i cílená radioterapie.

Chirurgická léčba je ale nesmírně náročná a měla by být prováděna jen týmem zkušených odborníků ve specializovaných centrech. Jak prof. Krška upozorňuje, zájem mladších kolegů o tuto mimořádně náročnou práci u nás bohužel chybí, a ačkoli ČR vykazuje 40 pracovišť, skutečně se jich touto problematikou zabývá pouze pět.

I podle prof. Petruželky jsou současné léčebné výsledky KP mimořádně neuspokojivé. Léčba časných resekabilních nebo hraničně resekabilních klinických stadií by měla být vzhledem k vysoké náročnosti prováděna v „high volume“ centrech a v tomto smyslu je třeba zlepšit informovanost a spolupráci praktických lékařů s centry, kde se tato péče provádí. Každý nemocný s KP by měl být informován o probíhajících klinických studiích ve všech klinických stadiích a ve všech liniích léčby včetně studií paliativní léčby, biomarkerových a observačních studií. Imunoterapie sice není u této diagnózy slepá cesta, ale funguje jen u jednoho procenta nemocných.

Jak prof. Krška upozornil, ač dnes máme řadu diagnostických metod, ne vždy jsou využívány. Úspěšnost léčby totiž často záleží na adrese pacienta, tedy na informovanosti a postupu jeho praktického lékaře a jeho spolupráci s odborným centrem. „Má‑li pacient dobrou adresu, to znamená dobrého praktického lékaře a dobrého gastroenterologa, pak přijde včas. Na druhou stranu jsou oblasti, odkud když výjimečně někdo přijde, jsou to pokročilá stadia a pacient strádá třeba už rok,“ vysvětluje lékař s tím, že v takových případech již často není co řešit.

Diabetes jako varovný faktor

Důvodem obtížné diagnostikovatelnosti, a to ve všech směrech, je fakt, že pacient na sobě nemoc v počáteční fázi nepozná, protože se projevuje jen nepatrnými příznaky. Stejně tak je složité odborné vyšetření. Kromě fyzikálního vyšetření prohmatem břicha a lymfatických uzlin a laboratorních testů se k odhalení nádoru využívají zejména zobrazovací metody, avšak zde karcinom v první fázi, kdy je malý, bývá často zakryt jinými orgány. Právě proto je potřeba nepodceňovat ani nenápadné příznaky a raději při jakémkoli podezření absolvovat potřebná vyšetření.

Jak totiž upozorňuje prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, většina příznaků uváděných při diagnostice karcinomu pankreatu je pozdních, neboť se vyskytují ve stadiu již rozvinutého onemocnění. Od první nádorové buňky k prvním příznakům onemocnění je interval 14 až 16 let. Nejde tedy o chorobu, která vzniká hned, ale má svůj vývoj, avšak v tomto období žádný pacient nepřijde do ordinace, protože nemá sebemenší příznaky. Jak se ale ukazuje, k jediným dvěma příznakům včasné diagnostiky patří diabetes a váhový úbytek, zatímco zežloutnutí a bolesti břicha jsou obvykle příznaky již pokročilého onemocnění. A v tom je záludnost karcinomu pankreatu, oproti např. kolorektálnímu karcinomu, kde jsou příznaky (jako např. krvácení) poměrně rychlé.

Až 80 procent pacientů s KP trpí nějakou poruchou glukózového metabolismu. A podle prof. Škrhy jde o oboustranný vztah. „Na jedné straně máme diabetiky, u nichž se v průběhu života s tímto onemocněním objeví karcinom slinivky. A pak máme zcela novou kategorii pacientů, kde se diabetes stává prvním symptomem a první známkou toho, že u nemocného dochází k onemocnění karcinomem pankreatu,“ vysvětluje. Právě jedním z prvních příznaků, které může praktický lékař nejčastěji odhalit, je vznik nebo rozvoj diabetu a rychlý úbytek váhy. Může se jednat o diabetes T3c, který je přímo způsobený nádorem, nebo o zhoršení stavu u diabetu 2. typu. Takovéto změny by měly lékaře varovat. Ačkoli diagnózu KP může odhalit gastroenterolog nebo diabetolog, nejčastějším diagnostikem v rané fázi onemocnění by měl být praktický lékař.

Vzhledem k závažnosti onemocnění proto spouští spolek OnkoMaják ve spolupráci s VFN v Praze projekt, který apeluje na praktické lékaře a širší veřejnost, aby se na tuto problematiku více zaměřili. Od září 2018 do března 2019 budou ve čtrnácti krajských městech pořádány přednášky pro praktické lékaře, jejichž cílem bude lékaře edukovat, upozornit je, na jaké příznaky se v rámci preventivních prohlídek zaměřit a jak postupovat, pokud budou mít u některého pacienta podezření na karcinom slinivky. Kromě přednášek jsou pro ně připraveny vzdělávací materiály a webová stránka slinivka.onkomajak.cz.

Nové možnosti včasné diagnostiky

Snaha zlepšit efektivitu léčby se zaměřuje i na pole biomarkerů, které by mohly s větší přesností toto onemocnění včas odhalit. Zatím jsou běžně prováděny testy CEA a CA 19‑9, ty však vycházejí pozitivní jen u dvou třetin nemocných a minimálně třetina pacientů zůstává neodhalena. Čeští odborníci se proto v posledních letech zaměřili na oblast mikroRNA, což jsou malé molekuly ribonukleové kyseliny, které se v současné době dostávají do popředí v různých oblastech medicíny. V této souvislosti lékaři zjistili, že pomocí testu mikroRNA lze jednoznačně rozlišit KP od chronické pankreatitidy. Ačkoli je tato metoda pouze ve fázi výzkumu, je příslibem další nové naděje.

Druhou metodou, jíž se čeští vědci zabývají, je zcela nový, zatím světově nezavedený stimulační test. Ukazuje se totiž, že pacienti s karcinomem pankreatu mají snížené množství hormonů GIP a pankreatického polypeptidu syntetizovaného v hlavě pankreatu. „Máme představu, že určitá budoucnost je v tomto stimulačním testu. Ten spočívá v podání modifikované snídaně, kdy za půl hodiny a za hodinu odebereme vzorek krve a vidíme, jaká je odezva GIP a pankreatického polypeptidu. Tento test se zatím rutinně nikde neprovádí, ale signály ze světa jsou takové, že u karcinomů situovaných v hlavě pankreatu by mohl být velkým přínosem,“ vysvětluje prof. Škrha s tím, že přesná data budou k dispozici za tři měsíce, kdy dojde k vyhodnocení výsledků testů, které proběhly ve spolupráci s deseti českými pacienty.

Doporučení do praxe:

• v ordinacích PL cíleně pátrat po výskytu KP v rodině;

• při klinickém podezření u dlouhodobě léčených diabetiků (váhový úbytek, zhoršení kompenzace diabetu), zejména u obézních a ve věku nad 50 let, okamžitě jednat;

• cíleně pátrat po KP při čerstvém záchytu diabetu s váhovým úbytkem a nedostatečnou odpovědí na antidiabetickou léčbu a spolupracovat s gastroenterologem.

Zdroj: MT