Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 16. červen 2019 | Svátek má Zbyněk
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Snížení kardiovaskulárního rizika v ordinaci praktického lékaře

foto: shutterstock.com

Snížení kardiovaskulárního rizika v ordinaci praktického lékaře

Medical Tribune 25/2018
10.12.2018 12:45
Zdroj: MT
Autor: miš
Jak rozlišit pacienty podle kardiovaskulárního rizika? Kdo potřebuje účinnou léčbu hyperlipidémie? A jak zahajovat farmakologickou léčbu u mírné hypertenze?

V rámci XXXVII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP byly připomenuty základní zásady primární a sekundární prevence kardiovaskulární morbidity a mortality. MUDr. Jiří Veselý (kardiologická ambulance EDUMED, Náchod) na základě již dříve publikovaných studií a doporučených postupů pro praktické lékaře (Dyslipidémie, 2017) upozornil na postupy vedoucí ke snížení koncentrace LDL cholesterolu. Následně prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z II. interní kliniky FN Plzeň vysvětlila základy antihypertenzní terapie.



Primární a sekundární opatření v léčbě hypercholesterolémie

Proč se zajímat o koncentraci HDL cholesterolu

Kardiovaskulární onemocnění jsou stále nejčastější příčinou úmrtí. Nespočet velkých klinických studií s dobrým designem, a to jak prospektivních intervenčních, tak observačních a metaanalýz, prokázalo, že snížení koncentrace LDL cholesterolu (LDL‑C) vede k redukci morbidity a mortality z kardiovaskulárních příčin.

Heslo týkající se koncentrace LDL cholesterolu „čím níže, tím lépe“ bylo již většinou odborníků přijato.



Kardiovaskulární riziko

Základem terapeutické rozvahy je stratifikace kardiovaskulárního rizika (viz tabulku 1).

Kardiovaskulární riziko je vnímáno jako pravděpodobnost fatální kardiovaskulární příhody v nejbližších deseti letech. Populaci rozdělujeme do čtyř skupin rizika:

1. Velmi vysoké riziko (SCORE 10 % a vyšší nebo současná přítomnost dalších závažných onemocnění). Do této skupiny patří nemocní s manifestním kardiovaskulárním onemocněním, diabetici s další komplikací, pacienti s chronickým onemocněním ledvin s odhadovanou glomerulární filtrací do 30 ml/min.

2. Vysoké riziko (SCORE > 5 % a < 10 % nebo méně významné další onemocnění). V druhé skupině jsou nemocní s velmi vysokou hodnotou individuálního rizika, například s familiární hypercholesterolémií, nemocní s arteriální hypertenzí3. stupně, diabetici bez dalších rizikových faktorů, pacienti s onemocněním ledvin s odhadovanou glomerulární filtrací 30–59 ml/min.

3. Střední (SCORE ≥ 1 % a < 5 %)

4. Nízké (SCORE < 1 %) Pacienti v mladším věku (40 let) mají nízké nebo maximálně střední riziko, navzdory někdy významně zvýšené hodnotě určitého rizikového faktoru. V těchto případech je užitečné použít tzv. „cévní věk“, tj. odhadovaný věk, který by odpovídal riziku daného pacienta, kdyby měl optimální hodnoty TK a cholesterolu a nekouřil. Jednoduchou projekcí dojdeme k tomu, že 4% riziko u 40letého muže, kuřáka s hypertenzí a dyslipidémií odpovídá riziku 60letého nekuřáka s optimálními hodnotami lipidů a krevního tlaku (viz zakroužkovaná místa v tabulce 1).

Čtěte také


Význam redukce hypercholestrolémie

Za období 1985 až 2007 se podařilo úpravou koncentrace cholesterolu zabránit 40 procentům kardiovaskulárních příhod. Je to období, kdy došlo k významné změně stravovacích návyků v české populaci, což ukazuje, jak velký vliv snížení cholesterolu má. U vysoce rizikových pacientů nelze snížení koncentrace LDL‑C ke stanoveným hodnotám dosáhnout pouze dietními opatřeními, a proto je nutné snižovat koncentraci cholesterolu správnou léčbou.



Kdo potřebuje účinnou léčbu hyperlipidémie?

  • Pacienti v primární prevenci kardiovaskulárního onemocnění:

  • s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem (SCORE ≥ 5–10 %, ≥ 10 %)

  • s extrémní hypercholesterolémií (≥ 8 mmol/l)

  • s krevním tlakem ≥ 180/110 mm Hg

  • všichni diabetici

  • s nefropatií s glomerulární filtrací pod 60 ml/min/1,73 m2

  • Pacienti hospitalizovaní s akutním koronárním syndromem:

  • od 1. dne, bez ohledu na lipidogram, je doporučeno podat nejvyšší dávku statinu

  • dlouhodobý léčebný cíl u těchto pacientů je koncentrace LDL‑C < 1,8 mmol/l nebo pokles o 50 % výchozí hodnoty (1,8–3,5 mmol/l)

  • Pacienti v sekundární prevenci s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem



Cílové parametry uvádí tabulka 2.




Inhibitory PCSK9

Zcela novou kapitolou v léčbě hypercholesterolémie jsou inhibitory PSCK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Jedná se o monoklonální protilátky, které blokují bílkovinu PCSK9. Tato bílkovina je zodpovědná za likvidaci receptorů pro LDL‑C především v hepatocytech. Zablokování bílkoviny PCSK9 má za následek zvýšenou dostupnost funkčních receptorů pro LDL‑C na povrchu buněk, což zrychlí vychytávání LDL‑C z krve a jeho zpracovávání v játrech. Jsou určeny pro léčbu familiární hypercholesterolémie nebo pro pacienty ve velmi vysokém riziku.



Když statin nestačí

Nelze‑li podat maximální dávku statinů k dosažení kontroly koncentrace LDL‑C, například pro komorbidity (renální insuficience) nebo pro individuální intoleranci, nabízejí doporučené postupy léčbu kombinační.

Ezetimib působí v místě vstřebávání cholesterolu (ve střevě), zabraňuje přesunu cholesterolu do enterocytů, čímž snižuje dodávku střevního cholesterolu do jater, a pro stimulaci LDL receptorů dochází také ke zvýšené eliminaci cholesterolu z krve.

Účinky kombinace simvastatinu s ezetimibem prokázala známá a často citovaná studie IMPROVE‑IT. Za dobu sledování, která činila sedm let, došlo k poklesu výskytu infarktu myokardu při kombinační léčbě o 13 procent v porovnání se samotným simvastatinem a ke snížení počtu cévních mozkových příhod o 21 procent. Oba výsledky jsou statisticky významné. Dosažené výsledky byly ještě výraznější u podskupiny diabetiků.

Fibráty se užívají v léčbě dyslipidémií po několik desetiletí. Studie FIELD byla grandiózně navržené a skvěle provedené klinické hodnocení s fenofibrátem, které sice nenaplnilo primární cíl, tedy redukci počtu velkých kardiovaskulárních příhod u diabetiků, ale prokázalo, že fenofibrát snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací u diabetiků 2. typu.

Studie ACCORD prokázala, že přidání fenofibrátu k simvastatinu redukuje kardiovaskulární riziko u diabetiků s dyslipidémií (vyšší koncentrace triglyceridů a nízká koncentrace HDL‑C). Jde o důležité zjištění, protože pacienti s koncentrací triglyceridů nad 2,3 mmol/l a koncentrací HDL‑C pod 0,9 mmol/l vykazují o 70 procent vyšší riziko i při relativně dobré kontrole koncentrace LDL‑C (2,1 mmol/l).



Adherence k léčbě

Mnohé studie s nejrůznějšími léčivými přípravky prokazují, že adherence pacientů k léčbě je nepřímo úměrná počtu tabletek, které denně užívají. Proto jsou vítány fixní kombinace, jako například fixní kombinace simvastatinu s fenofibrátem (Cholib).



Mnoho důkazů o prospěšnosti trandolaprilu a verapamilu v léčbě arteriální hypertenze

Rizikové faktory pro aterosklerózu a kardiovaskulární onemocnění, které podporují rozvoj aterosklerózy, čímž zvyšují riziko ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a dalších onemocnění, jsou dobře známé. Některé ovlivnit lze, jiné ne.

Arteriální hypertenze se významnou měrou podílí na vysokém kardiovaskulárním riziku a jako taková musí být účinně léčena. Arteriální hypertenzi léčíme s cílem snížit výskyt orgánových komplikací, a především snížit morbiditu a mortalitu nejen z kardiovaskulárních příčin.



Historie léčby arteriální hypertenze

Léčba arteriální hypertenze začíná v 50. letech 20. století. Použitím thiazidových diuretik a neselektivních betablokátorů se od 60. do 80. let 20. století podařilo snížit o 44 procent relativní riziko cévní mozkové příhody a o 23 procent relativní riziko ischemické choroby srdeční. Do léčby arteriální hypertenze vstupují v 80. letech minulého století blokátory kalciových kanálů a inhibitory ACE, v letech devadesátých pak sartany a centrálně působící antihypertenziva. V novém tisíciletí dochází k přehodnocování postupů na základě metaanalýz a do popředí se dostává kombinační terapie. V letošním roce (2018) byly vydány nové evropské doporučené postupy k léčbě arteriální hypertenze.



Jak zahajovat farmakologickou léčbu u mírné hypertenze?

Podle publikace Widimského J a spol. (ČSH 2017) se zahajuje léčba u pacientů s ověřenou hypertenzí v rozmezí 140–159/90–99 mm Hg buď monoterapií, nebo dvojkombinací či fixní kombinací v nízkých dávkách, a to do jednoho měsíce u pacientů se subklinickým orgánovým poškozením, manifestním kardiovaskulárním onemocněním, renálním onemocněním, diabetem, metabolickým syndromem a u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem (SCORE ≥ 5 %).

Do tří měsíců zahajujeme terapii u pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem, pokud se TK nesnížil pod 140/90 mm Hg při nefarmakologické léčbě.



Cílový krevní tlak v léčbě hypertenze (podle Widimského J a spol., 2017):

  • u všech hypertoniků pod 140/90 mm Hg,

  • u vysoce rizikových (diabetici) kolem 130/80 mm Hg,

  • u starších pacientů (nad 65 let) tlak pod 140/90 mm Hg; pokud je tento cíl obtížně dosažitelný, tak alespoň pod 150/90 mm Hg.


Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské hypertenziologické společnosti z roku 2018 jsou cílovými hodnotami systolického tlaku:

  • u většiny léčených pod 130 mm Hg,

  • u diabetiků a mladších hypertoniků (< 65 let) zvážit 120–130 mm Hg,

  • u starších (> 65 let) pod 140 mm Hg, avšak podle tolerance,

  • u velmi starých (> 80 let) farmakologickou léčbu zahajujeme při ≥ 160 mm Hg a podle individuální tolerance snižujeme krevní tlak.



Arteriální hypertenze se zvýšenou aktivitou sympatiku (se zvýšenou tepovou frekvencí, stresem, emočním vypětím, obezitou a špatnou životosprávou) představuje významné riziko kardiovaskulární příhody.

Skutečnost, že koronární, kardiovaskulární a celková úmrtnost je přímo úměrná tepové frekvenci, vyplývá již ze známé Framinghamské studie (Gillman MW. The Framingham Study. Am Heart J. 1993;135:1148–1154).



Čím léčit?

Podle metaanalýzy 42 studií u 10 969 hypertoniků je kombinace dvou antihypertenzních látek zhruba pětkrát účinnější pro snížení systolického tlaku než zdvojnásobení dávky (Wald DS et al. Am J Med. 2009 Mar;122(3):290–300). Na druhou stranu větší počet tablet snižuje adherenci k léčbě (Mancia G et al. Am J Hypertens. 1997 Jul;10(7 Pt 2):153S–158S).

Gupta AK et al. (Hypertension. 2010 Feb;55(2):399–407) prokazuje, že fixní kombinace zlepšují adherenci k léčbě v porovnání s tzv. volnými kombinacemi.

Podle klinických studií, které jsou základem evidence‑based medicine, je kombinace trandolaprilu a verapamilu bezpečná a účinná.

Studie INVEST (INternationhal VErapamil SR trandolapril Study) prokázala na populaci 22 576 hypertoniků, že u hypertoniků s ischemickou chorobou srdeční léčebná strategie založená na verapamilu SR představuje ekvivalent ke zlatému standardu, za který byly dosud považovány u této skupiny nemocných betablokátory. Ve verapamilové skupině byla významně nižší incidence diabetu (o 13 procent). Výsledky studie INVEST dokazují, že u 70 procent pacientů je možné dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku, ale k dosažení cílových hodnot 70 procent pacientů potřebuje kombinaci antihypertenziv.

Primárním cílem studie STAR (The Study of Trandolapril‑verapamil And insulin Resistance) bylo porovnání vlivu léčby kombinací verapamil s trandolaprilem (n = 119) s losartanem a hydrochlorothiazidem (n = 121) na kontrolu glykémie u hypertenzních pacientů s metabolickým syndromem v kritériu změny plazmatické postprandiální glykémie ve druhé hodině orálního glukózového testu. Snížení krevního tlaku bylo stejné v obou skupinách, ale losartan s hydrochlorothiazidem signifikantně zvýšil plazmatickou koncentraci glukózy (+1,44 mmol/l), zatímco verapamil SR s trandolaprilem nevýznamně snížil koncentraci glukózy (–0,22 mmol/l) (Bakris G et al. Diabetes Care. 2006 Dec;29(12):2592–2597). Autoři dodávají, že antihypertenzní léčba diuretiky nejspíše zvyšuje pravděpodobnost vzniku diabetu (Verdecchia P et al. Hypertension. 2004 May;43(5):963–969).

Poslání studie STAR a STAR‑LET (vznik diabetu v průběhu studie STAR): Kombinovaná terapie vyšších dávek trandolaprilu a verapamilu je výhodnější u nemocných, u nichž je přítomen metabolický syndrom s patologickým orálním glukózovým testem a arteriální hypertenzí, v porovnání s kombinací losartan + hydrochlorothiazid, která zhoršuje toleranci glukózy a zvyšuje riziko diabetu.

Albuminurie – významný prediktor diabetické nefropatie, kardiovaskulárních onemocnění a mortality

Kombinace trandolaprilu s verapamilem (TARKA) snížila trojnásobně albuminurii oproti kombinaci betablokátoru s diuretikem (atenolol + chlortalidon) (Schneider M et al. J Hypertens. 1996 May;14(5):669–677).

Primárním cílem studie BENEDICT (BErgamo NEphrologic Complication Trial) byl vliv na primární prevenci diabetické nefropatie – prevenci mikroalbuminurie (UAE ≥ 20 μg/min) (fáze A) a na sekundární prevenci diabetické nefropatie – prevenci progrese od mikroalbuminurie k makroalbuminurii (UAE ≥ 200 μg/min) (fáze B). Šlo o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii, která sledovala 1 200 diabetiků 2. typu s hypertenzí bez albuminurie. Cílový tlak byl stanoven na ≤ 120/80 mm Hg, cílový HbA1c < 7,0 %. Doba sledování činila ve fázi A nejméně 3 roky, ve fázi B nejméně 2 roky.

Výsledky léčby diabetiků s arteriální hypertenzí se zabývala původní práce (Rosolová H et al. Léčba hypertenze u diabetiků inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu trandolaprilem – multicentrická studie. Vnitřní lékařství. 2002;48(8):701–706). Šlo o klinickou otevřenou jednoroční multicentrickou prospektivní studii, která sledovala účinnost farmakologické léčby hypertenze na hodnoty krevního tlaku, glykémie, lipidů a albuminurie. Kombinace trandolaprilu 4 mg + verapamilu 240 mg byla u diabetiků úspěšnější ve všech sledovaných parametrech než monoterapie trandolaprilem.



Fixní kombinace trandolapril + verapamil (Tarka) se osvědčila:

  • u hypertenze se zvýšenou aktivitou sympatiku (s tepovou frekvencí > 70/min) bez srdečního selhání,

  • u hypertoniků s ischemickou chorobou srdeční bez srdečního selhání (INVEST),

  • u prediabetu (metabolického syndromu) v prevenci rozvoje diabetu 2. typu (STAR, STAR‑LET),

  • u diabetiků v prevenci diabetické nefropatie (BENEDICT).

Dále čtěte


Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky